Печенка популярный субпродукт на моей кухне. В моей семье с удовольствием едят оладушки и тортики, печень в сметане, тушеную печенку с овощами в различных соусах и многие другие блюда…. Ведь печенка содержит много полезных веществ, легко усваивается и содержит совсем немного жира. Поэтому она так популярна у хозяек всего мира)… Сегодня я предлагаю вам запечь печенку в духовке.

Как приготовить «Печень в духовке»

1 Я беру говяжью, но подойдет и куриная и свиная. Свиную печень я недолюбливаю немного горчит на мой вкус, но это легко решаемо вымочите ее полчаса в молоке. Также приготовим сметанку или сливки, соль, любимые приправы.

2 Провернем печенку через мясорубку, добавим яйцо, молоко и муку. Затем добавляю соль и приправы. Я аккуратно снимаю с печенки тонкую пленочку и немного выдерживаю в молоке.

3 Затем жарим из получившейся печеночной массы оладушки на сковороде. Можно взять сковородку с антипригарным покрытием, так вы уменьшите количество калорий в готовом блюде.

4 Лук и морковку почистим. Репчатый лук я мелко режу, морковку тру на крупной терке. Жарим овощи до мягкости.

5 На дно формы кладем слой овощей. Затем слой печенки, полить сметаной. Повторить слои еще раз, пока ингредиенты не закончатся. Верхний слой овощной, залить сметаной. Духовку разогреть до 180 градусов. Отправляем на полчаса в духовку. На гарнир подайте рис, картошку или макароны. Приятного аппетита!

Рецепт «Печень в духовке» готов, приятного аппетита 😉
Вопросы, предложения и пожелания — пишите в комментариях, я с радостью всем отвечу.

Печень по-венециански | ИТАЛЬЯНСКАЯ КУХНЯ

Наше сегодняшние блюдо – печень по-венециански – относится к древним и типичным приготовлениям Венеции, хотя настоящие его корни уходят ещё в Древний Рим. В те времена римляне обогащали печень инжиром, смягчая таким образом её типичный горьковатый привкус. Венецианцы, будучи большими любителями блюд с луком (посмотрите тыква в соусе саор или радиккьо в соусе саор), внесли вариацию в римское приготовление, заменив инжир на лук. С тех пор, печень по-венециански распространилась не только по всему региону Венето, но и по всей Италии.

Простейшее до банальности блюдо, но вкусное до гениальности. В его приготовлении используются всего 2 ингредиента: печень и лук, идеально гармонирующие по вкусу друг с другом.

Лук, следуя древней венецианской традиции, должен использоваться местный, белый, выращиваемый в г. Кьоджа. Он обладает приятным сладковатым вкусом, хорошей сочностью и плотностью, хотя многие итальянки используют тот, что есть у них под рукой, отдавая, по возможности, предпочтение более сладким сортам. По той же древней традиции использовалась печень свиная, ныне часто заменяемая говяжьей или воловьей.

В качестве гарнира в Венето подают белую поленту, альтернативой который может отлично служить всеми нами любимое картофельное пюре.

В последние годы у этого блюда появилось множество всевозможных вариантов. Так, например, кто-то добавляет жидкие сливки или молоко, кто-то ещё – перекрученные томаты. Существуют также варианты с добавлением лимона или винного уксуса. Я же сегодня остановлюсь на аутентичном рецепте, который готовили ещё в самые давние времена венецианские пра пра бабушки 😊 .

Как и в случае каши, которую маслом не испортишь, в приготовлении печени по-венециански, печень луком не испортишь. Поэтому, мой совет, не экономьте его и, хоть традиция и предусматривает равный вес печени и лука, можете спокойно увеличивать его количество.

Печень лучше всего нарезать тонкими лентами, это позволит ей лучше пропитаться вкусом лука; к тому же, маленькие кусочки печени намного приятней есть и сервировать.

Наличие сливочного масла – обязательный элемент этого приготовления.

Чашушули из куриной печени по-грузински

Чашушули из куриной печени — популярное грузинское блюдо из куриной печени, с репчатым луком, вином и пряными специями.

Чашушули из куриной печени по-грузински

Смотрите еще рецепты:

Куриная печень по-грузински

Куриная печень с красным вином и сванской солью

Тушеная говядина с грибами и аджикой

Ингредиенты (3-4 порции):

• 500 грамм куриной печени,
• 2 крупные белые луковицы,
• 1 маленькая головка красного лука,
• 30 мл оливкового масла,
• 100 мл белого вина,
• 3 лавровых листа,
• 2 ст. ложки белого винного уксуса,
• соль и черный перец,
• барбарис (молотый или сушеный) — 1/2 чайной ложки.
• кориандр — 1/2 чайной ложки.

Приготовление

Куриную печень помыть и поместить в миску. Добавить 100 мл белого вина, 2 ст. ложки белого винного уксуса, 3 лавровых листа и половину чайной ложки барбариса. Накрыть и поставить в холодильник на 1-2 часа.

Через определенное время достаем куриную печень из холодильника и переливаем вместе с маринадом в сковородку. Сковородку желательно взять небольшую и глубокую, в неглубокой и широкой сковородке жидкость выпарится быстрее и печень не успеет вобрать в себя аромат. Накрываем крышкой и ставим на медленный огонь. Тушим на медленном огне, периодически помешивая, пока не выпарится вся жидкость.

Нарезаем кольцами лук и добавляем его к печени. Добавляем 5 ст. л. масла, 1/2 чайной ложки кориандра, соль и черный молотый перец (1 ч. л. или меньше, в зависимости от вашего вкуса) и обжариваем печенку в течение 7-10 минут на среднем огне. Часто помешиваем.

При подаче удаляем лавровый лист и украшаем нарезанным кольцами красным репчатым луком. Подаем в горячем виде вместе с хлебом -грузинским лавашом.

Приятного аппетита!

При копировании активная ссылка на Gruzinskaya-Kuhnya.ru обязательна!

Хотите получать на почту новые рецепты блюд грузинской кухни?

Более 220 курсов медсестер Сеу

Частота трансплантации органов увеличилась за последние несколько десятилетий, но медсестринское образование в отношении процесса донорства органов и посттрансплантационного ухода было непоследовательным. Определенные … Узнать больше … Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов США!
Закон о медсестринской практике Флориды устанавливает стандарты в области сестринской практики в широком спектре услуг. Ожидаемые уровни профессиональных стандартов и постоянной компетентности, а также … Подробнее … Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов США!
В каждой юрисдикции штата Совет по медсестринскому делу уполномочен законом штата регулировать практику зарегистрированных медсестер и защищать общественные интересы путем обеспечения практики лицензированных медсестер. .. Узнать больше… Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов США!
Когда пациент не может дышать из-за болезни, травмы или физического нарушения, интубация может стать спасительной мерой. Однако процесс интубации может быть болезненным и протекает самостоятельно … Подробнее … 2.0 часы Часы фармакологии: 0,5 Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов. 00!
Опиоиды могут быть чрезвычайно ценными лекарствами для снятия боли, но эйфорические свойства опиоидов часто могут приводить к расстройству, вызванному употреблением психоактивных веществ.Хотя цикл злоупотребления опиоидами может быть … Подробнее … 2. 0 часы Часы фармакологии: 0,5 Психическое здоровье и зависимости Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов.00!
Болезнь Альцгеймера — это хроническое прогрессирующее неврологическое заболевание, вызывающее серьезные когнитивные и поведенческие нарушения. Это наиболее частая причина деменции у пожилых людей. Человек … Подробнее … 2.0 часы Часы фармакологии: 0,5 Неврология (мозг / нервная система), трудотерапия Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов. 00!
Анемия может возникнуть по разным причинам.К ним относятся хронические заболевания, недостаточность питания, злокачественные новообразования, лекарства, кровопотеря и заболевания костного мозга. Понимание разных … Узнать больше … 2. 0 часы Часы фармакологии: 0,5 Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов.00!
Жестокая травма головы у детей, широко известная как синдром тряски ребенка, представляет собой форму жестокого обращения с детьми, которая может привести к значительной заболеваемости и смертности. Традиционное объяснение педиатрической … Подробнее … Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов США!
Медицинские работники постоянно подвергаются опасности передачи патогенов через кровь. Многие бактерии и вирусы могут передаваться медицинским работникам при уколах иглой, травмах острыми предметами или … Подробнее … 2.0 часы Часы фармакологии: 0,5 Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов. 00!
Соблюдение Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) требует от всех медицинских работников адаптироваться к развивающимся принципам конфиденциальности пациентов и защиты медицинской информации…. Узнать больше… Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов США!
Человек может пострадать от неожиданного заболевания или заболеть прогрессирующим заболеванием, которое приведет к ухудшению его здоровья или функций. Эти события могут ограничить познание человека до определенной степени … Подробнее … Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов США!
Нервная анорексия и нервная булимия являются причиной высокой смертности в течение всей жизни и обычно связаны с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. Эти расстройства пищевого поведения очень трудно … Узнать больше … 2.0 часы Часы фармакологии: 0,5 Психическое здоровье и зависимости Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов. 00!
Специально подготовленные члены бригады судебно-медицинских экспертов часто оказываются первыми при оказании медицинской помощи и оказании помощи в кризисных ситуациях уязвимым жертвам сексуального насилия и физического насилия.Все чаще заявляют … Узнать больше … Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов США!
По сравнению с опиоидами, такими как гидроморфон и морфин, трамадол иногда называют слабым опиоидом и входит в Список IV, однако трамадол может привести к расстройству, вызванному употреблением психоактивных веществ, и вызвать серьезные заболевания. .. Узнать больше… 2.0 часы Фармакологические часы: 2 Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов. 00!
Мотивационное интервью включает в себя методы вызова изменения поведения у пациентов с заболеваниями с использованием научно-обоснованного обучения и профессионального руководства.Медицинский врач стремится … Узнать больше … Получите неограниченное количество CEU всего за 59 долларов США!

Бесплатный онлайн-курс: Заболевание печени: уход за печенью от FutureLearn

Узнайте об удивительной роли, которую выполняет печень в поддержании вашего здоровья.

В настоящее время мы переживаем международный взрыв заболеваний печени, которые продолжают оказывать огромное влияние на системы здравоохранения и глобальное здоровье. В Великобритании с 2000 г. мы наблюдаем 20% -ное увеличение смертности от болезней печени, и эта картина отражает глобальную ситуацию.

Вопреки ожиданиям, это резкое увеличение заболеваемости печени не ограничивается пациентами, употребляющими алкоголь, и рак печени является третьей по частоте причиной смерти, связанной с раком.Многие наследственные состояния и приобретенные инфекции также могут вызывать заболевания печени, и заболевания печени, являющиеся следствием ожирения и диеты, становятся особенно важными.

Этот курс научит вас удивительной роли, которую выполняет печень в поддержании вашего здоровья, и покажет, как эти функции нарушаются при ее повреждении. Мы выделим причины, по которым число заболеваний печени растет, и покажем вам некоторые из удивительных новых вариантов лечения, доступных для решения глобальной проблемы заболеваний печени. Наконец, мы также покажем вам несколько простых шагов, которые вы можете предпринять, чтобы заботиться о своей печени, чтобы предотвратить заболевание печени.

Преподаватели не смогут участвовать в обсуждениях этого курса или отвечать на отдельные комментарии, но курс способствует созданию сильного учебного сообщества. Обсуждение — важная часть этого курса — поддержка других учащихся, обмен собственным опытом и знаниями и выслушивание новых точек зрения. Мы надеемся, что вам понравится общаться и учиться друг у друга таким образом.Не забывайте комментировать, отвечать другим учащимся и ставить лайки.

Вы можете узнать о планах авторов этого курса, подписавшись на их ленту в Twitter @BirminghamLiver. Вы также можете узнать больше в сообщении в блоге Патрисии Лалор: «Что вы можете сделать, чтобы заботиться о своей печени?»

Курс будет актуален для тех, кто увлекается изучением биологии и интересуется медициной. Для завершения этого курса достаточно знаний естественных наук на уровне средней или старшей школы. Также будут доступны дополнительные материалы для тех, кто уже получил образование до уровня бакалавриата, и тех, кто хотел бы испытать себя и исследовать помимо основного материала.

Лечение вторичного рака печени

Лечение зависит от того, где начался ваш рак и как вы себя чувствуете. Ваш специалист обсудит с вами цели лечения.

При некоторых типах рака, распространившихся на печень, еще можно вылечить рак.В случае других типов рака целью может быть контроль вашего рака и его симптомов. Это называется паллиативным лечением.

Решение о лечении

Решение о лечении может быть трудным. Вам нужно понять:

• какое лечение может для вас сделать
• любые побочные эффекты лечения
• сколько визитов в больницу включает лечение

Вы можете прекратить лечение, когда захотите, если вы обнаружите, что это слишком много, чтобы с ним справиться.

Обсудите возможные варианты со своим врачом или медсестрой-специалистом. Возможно, вам будет полезно поговорить с близким родственником или другом или с психологом, если таковой имеется.

Ваше лечение будет зависеть от ряда факторов, включая:

• ваш тип первичного рака
• лечение, которое вы уже прошли
• сколько опухолей в печени
• распространился ли ваш рак на другие части тела
• ваше общее состояние здоровья
• ваши симптомы

Типы лечения

Хирургия

Операция подходит не всем и зависит от:

• там, где начался ваш рак, это обычное лечение рака кишечника, который распространился
• независимо от того, есть ли у вас только вторичный рак печени — если ваш рак распространился на другую часть тела, операция обычно не подходит
• как у вас много вторичных опухолей в печени и насколько они велики
• находится ли ваш первичный рак под контролем

Удаление части печени (резекция печени) является серьезной операцией и может занять несколько часов.Вам сделали операцию в специализированном центре. После операции вы обычно остаетесь в отделении интенсивной терапии или стационара. Это как минимум 24 часа. Большинству людей необходимо провести в больнице около недели. Обычно требуется около 6 недель, чтобы почувствовать себя нормальным.

Возможно, до или после операции вы прошли химиотерапию или курс лечения противоопухолевым препаратом.

Перед операцией иногда можно стимулировать рост здоровой части печени. Это помогает убедиться, что после этого осталось достаточно печени, и может снизить риск печеночной недостаточности.Они делают это, блокируя ветвь главной вены, ведущей к печени (воротная вена). Это называется эмболизацией воротной вены (ПВЭ). Обычно это происходит за несколько недель до резекции печени.

Иногда печень удаляют в два этапа. Сначала вам предстоит операция по удалению части печени, а через неделю или около того вам удаляют еще одну часть. Это называется поэтапной резекцией печени.

Химиотерапия

В химиотерапии используются противораковые препараты для уничтожения раковых клеток.Тип химиотерапии зависит от типа первичного рака.

Если первый тип химиотерапии, который у вас есть (лечение 1-й линии) не контролирует ваш рак, вы можете пройти курс химиотерапии другого типа (лечение 2-й линии).

Инфузия печеночной артерии (HAI)

Этот вид лечения вводит химиотерапию непосредственно в артерию, ведущую в печень (печеночную артерию).Это известно как инфузия печеночной артерии (HAI). Вам вставили небольшую трубку (катетер) в главную артерию, ведущую к печени.

HAI позволяет высокой концентрации химиотерапевтического препарата попасть в опухоль. Обычно для этого лечения вам приходится оставаться в больнице на ночь или дольше.

Это лечение подходит не всем, кто страдает вторичным раком печени.

Трансартериальная химиоэмболизация (TACE)

Химиоэмболизация включает введение химиотерапевтического препарата в артерию вместе с маслянистой жидкостью или рассасывающейся желатиновой губкой.Врач вводит тонкую трубку, называемую катетером, в большую артерию ноги или руки.

Они вводят катетер в главную артерию, по которой кровь поступает в печень. Затем они вводят смесь химиотерапии и масляной жидкости или пены через катетер. Масло или пена перекрывают большую часть кровотока в печени, что прекращает поступление кислорода и питательных веществ к раку. Это повреждает раковые клетки.

Химиотерапевтическая смесь также остается в области рака в течение некоторого времени, поэтому раковые клетки получают большую дозу лечения.Для этого лечения вам, возможно, придется остаться в больнице на ночь или дольше.

Гормональная терапия

Выживание и рост некоторых видов рака, включая рак груди и простаты, зависят от гормонов. Таким образом, снижение уровня гормонов в организме может помочь их контролировать. Вы можете пройти гормональное лечение в виде таблеток или инъекций.

Таргетные противоопухолевые препараты

Целенаправленные противораковые препараты — это препараты, направленные на устранение различий, которые помогают раковой клетке выжить и расти.

Ваш врач может предложить целевое лечение рака, если оно подходит для вашего первичного рака. Существуют различные типы противоопухолевых препаратов, в том числе:

• моноклональные антитела (MAB)
• Блокаторы роста рака
• Ингибиторы PARP
• препараты, блокирующие рост кровеносных сосудов (антиангиогенные средства)

Лучевая терапия

При лучевой терапии используются высокоэнергетические рентгеновские лучи для уничтожения раковых клеток.Лучевая терапия может помочь контролировать рост и симптомы рака. Обычно это внешняя лучевая терапия. Здесь терапевт-рентгенолог использует аппарат вне тела, чтобы направлять лучи излучения на опухоль, чтобы уничтожить ее.

Печень очень чувствительна к лучевой терапии, поэтому она не является распространенным методом лечения рака печени. Но вам может быть назначена лучевая терапия, чтобы облегчить боль.

Селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT)

Это вид внутренней лучевой терапии (брахитерапия).Ее еще называют радиоэмболизацией.

У вас есть тонкая трубка, называемая катетером, вставленная в печеночную артерию, по которой кровь поступает в печень. Врач отправляет крошечные шарики, называемые микросферами, по катетеру. Они застревают в мелких кровеносных сосудах вокруг раковой опухоли.

Микросферы содержат радиоактивное вещество, дающее раку дозу радиации. Иттрий-90 и гольмий-166 — два радиоактивных вещества в микросферах. SIR-сферы или TheraSpheres — это шарики, содержащие иттрий-90.Бусина QuiremSphere содержит гольмий-166.

Излучение микросфер нарушает кровоснабжение опухоли. Это означает, что рак не может получать необходимые питательные вещества. Радиация также повреждает раковые клетки.

Дальность излучения бусинок очень мала. Таким образом, он наносит очень небольшой вред окружающей здоровой ткани. Большая часть излучения микросфер уходит в течение 2 недель. Микросферы остаются в печени навсегда, но безвредны.

Другие виды лечения

Ваш врач может предложить другое лечение, если вы не можете или уже прошли стандартное лечение.Эти процедуры включают:

• радиочастотная абляция — использование радиоволн для уничтожения раковых клеток
• радиочастотная хирургия — использование радиоволн во время операции по уничтожению раковых клеток и их последующему удалению
• криотерапия — замораживание раковых клеток
• микроволновая абляция — использование микроволн для разрушения рак
• лазерная терапия — использование лазера для уничтожения раковых клеток
• инъекция алкоголя — инъекция алкоголя в рак для разрушения клеток

Контроль над симптомами

Вторичный рак печени может вызывать симптомы.Все вышеперечисленные методы лечения могут помочь контролировать эти симптомы, уменьшая или удаляя опухоли печени. Но если симптомы по-прежнему вызывают беспокойство, есть другие способы их контролировать.

Приведенные ниже симптомы являются наиболее распространенными у людей со вторичным раком печени. Не у всех они есть, и они могут быть легкими.

Это частый симптом вторичного рака печени. Это может усложнить повседневную жизнь. Старайтесь уделять себе больше времени и позвольте другим людям помочь.

Есть много различных способов лечения болезней. Сообщите своему врачу или медсестре, если лечение не помогает, они могут попробовать что-нибудь еще. Лучшее лечение будет зависеть от того, что вызывает болезнь.

Может помочь частые приемы пищи небольшими порциями, а не обильный прием пищи. Не беспокойтесь о том, что вы едите. Если вам хочется что-то конкретное, съешьте. Пейте напитки с высоким содержанием энергетических добавок, если не хотите есть.

Рак иногда может вызывать опухоль живота (живота) из-за скопления жидкости, называемой асцитом.

Жидкость может накапливаться, когда:

• рак распространился на печень и повышает давление в близлежащих кровеносных сосудах, что вытесняет жидкость
• печень не может производить достаточно белков крови, поэтому жидкость вытекает из вен в брюшную полость полость

Ваш врач может слить жидкость из брюшной полости, вставив иглу и сливая жидкость через трубку. Если они не смогут остановить накопление жидкости, она будет накапливаться снова. Иногда врачи могут вставить внутреннюю трубку под кожу живота, чтобы навсегда отвести жидкость.

Существует множество различных обезболивающих и других методов лечения, которые помогают контролировать боль.

Сообщите своему врачу или медсестре, если то, что вы принимаете, не работает. Иногда вам нужно попробовать разные обезболивающие, прежде чем вы найдете то, что вам подходит.

Кожа и белки глаз могут стать желтыми, испражнения могут быть бледными или белыми, а кожа может чесаться.

Повреждение больших участков печени или закупорка желчного протока может вызвать желтуху.

Возможно, вам удастся вставить небольшую трубку (стент) в желчный проток, чтобы снять закупорку.

Сообщите своему врачу или медсестре, если у вас есть зуд — есть средства, например кремы, которые могут помочь уменьшить его.

Икота возникает, если печень давит на нерв в груди. Ваш врач может прописать вам лекарство, чтобы контролировать их.

Печень помогает контролировать температуру тела. Таким образом, экстремальные температуры могут повлиять на вас больше, чем обычно, и вам может быть очень жарко или очень холодно.

Сообщите своему врачу или медсестре, если у вас есть этот симптом.

Исследования

Постоянно ведутся исследования по улучшению лечения вторичного рака печени и помощи людям в борьбе с симптомами. Cancer Research UK поддерживает множество британских лабораторных исследований рака. Он также поддерживает многие британские и международные клинические испытания.

Текущие исследования изучают рак кишечника, распространившийся на печень. В исследование включено:

• прием добавки с рыбьим жиром перед операцией для предотвращения рецидива рака
• введение вакцины непосредственно в артерию, ведущую в печень (инфузия печеночной артерии), а также прием препарата под названием флуцитозин

Исследователи также ищут на новом лекарстве против рака под названием MIV-818.Этот препарат усваивается клетками печени, поэтому он снижает количество препарата, попадающего в остальную часть тела. Это раннее исследование, поэтому врачи изучают побочные эффекты и количество MIV-818, которое можно безопасно принимать.

Типы проблем с печенью и их причины

Печень выполняет множество функций, которые помогают поддерживать ваше здоровье. Он превращает питательные вещества в химические вещества, в которых нуждается ваше тело. Он отфильтровывает яды. Это помогает превращать пищу в энергию. Поэтому, когда ваша печень плохо работает, это может повлиять на все ваше тело.

Различные факторы могут вызвать серьезные заболевания печени. Вы захотите узнать о главных причинах.

Инфекции

Иногда проблема в том, что у вас инфекция, которая воспаляет печень. Наиболее частой причиной является вирусный гепатит, в том числе:

• Гепатит А. Большинство людей заражаются им, если едят или пьют что-то, загрязненное фекалиями. У вас может не быть никаких симптомов. Обычно она проходит сама по себе в течение 6 месяцев без какого-либо долгосрочного вреда.
• Гепатит В . Вы получаете это от кого-то другого, например, в результате незащищенного секса или употребления наркотиков с помощью общих игл. Если это длится дольше 6 месяцев, у вас повышается вероятность развития рака печени или других заболеваний.
• Гепатит C возникает из инфицированной крови, которая попадает в вашу кровь. Вы можете заразиться этим, если принимаете наркотики с помощью общих игл или в связи с ВИЧ. Если вы медицинский работник, вы можете получить его от инфицированной иглы, которая случайно уколола вас.Симптомы могут не проявляться в течение многих лет. По не совсем понятным причинам бэби-бумеры подвержены риску заражения гепатитом С и должны пройти обследование на него.

Проблемы иммунной системы

Ваша иммунная система борется с захватчиками, включая бактерии и вирусы. Но это может пойти не так и атаковать одну или несколько частей вашего тела, например, печень.

• Аутоиммунный гепатит воспаляет вашу печень. Это может привести к другим заболеваниям и даже к печеночной недостаточности. Он поражает девочек и женщин чаще, чем мальчиков или мужчин.
• Первичный билиарный холангит поражает крошечные трубочки в печени, называемые желчными протоками. Они несут желчь — химическое вещество, которое помогает переваривать пищу. Когда протоки повреждены, желчь скапливается в печени и оставляет на ней рубцы. Женщины страдают этим чаще, чем мужчины.
• Первичный склерозирующий холангит оставляет рубцы на желчных протоках и в конечном итоге может их заблокировать. Желчь накапливается в печени, что затрудняет ее работу. Это может привести к раку печени, и когда-нибудь вам может потребоваться пересадка печени.Мужчины чаще, чем женщины, заболевают им.

Рак и опухоли

Если рак обнаруживается в вашей печени, это, скорее всего, потому, что он распространился из другой части вашего тела, например из легких, толстой кишки или груди. Но некоторые виды рака могут начаться в печени.

• Рак печени чаще поражает женщин, чем мужчин, а афроамериканцев — чаще, чем белых. Ваш врач может назвать это гепатоцеллюлярной карциномой. Это более вероятно, если у вас гепатит или вы слишком много пьете.
• Рак желчных протоков поражает трубки, идущие от печени к тонкой кишке, по которым переносится желчь — жидкость, которая помогает переваривать пищу. Этот вид рака чаще встречается у людей старше 50 лет, но встречается редко.
• Аденома из клеток печени — это опухоль, не имеющая рака. Это редкость, но женщины, которые принимают противозачаточные таблетки в течение длительного времени, более склонны к ее развитию, чем другие люди. Есть небольшая вероятность, что опухоль в конечном итоге перерастет в рак.

Состояния, которые вы наследуете

Некоторые наследственные заболевания печени возникают только в том случае, если они передаются вашей семье.

• Гемохроматоз заставляет ваше тело накапливать слишком много железа из пищи. Дополнительное железо накапливается в печени, сердце или других органах. Это может привести к опасным для жизни состояниям, таким как болезни печени, болезни сердца или диабет.
• Гипероксалурия возникает, когда в моче слишком много химического вещества, называемого оксалатом.В этом состоянии ваша печень производит слишком мало оксалатов из-за генетической мутации. Это может вызвать камни в почках и почечную недостаточность. Если ваши почки действительно не работают, это может вызвать оксалоз , когда оксалат накапливается в других органах и вызывает больше проблем.
• Болезнь Вильсона заставляет медь накапливаться в печени и других органах. Первые симптомы обычно проявляются в возрасте от 6 до 35 лет, чаще всего в подростковом возрасте. Это не только влияет на вашу печень, но может вызвать нервные и психические проблемы.
• Дефицит антитрипсина альфа-1 связан с химическим веществом, которое помогает вашим легким сопротивляться инфекциям. Твоя печень делает это. Но когда ваша печень неправильно подбирает рецепт, неисправное химическое вещество может накапливаться и вызывать заболевание печени.

Другие причины заболеваний печени

• Злоупотребление алкоголем может привести к циррозу печени. То же самое может случиться с неалкогольной жировой болезнью печени и длительными случаями гепатита B и C.
• Передозировка лекарствами. Прием слишком большого количества ацетаминофена или других лекарств может нанести вред вашей печени.Убедитесь, что вы следуете инструкциям по дозировке на этикетке, и имейте в виду, что ацетаминофен может входить в несколько лекарств, которые вы принимаете.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это когда в печени скопилось слишком много жира. Избыточный жир может вызвать воспаление печени. Один из типов НАЖБП — неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Это означает, что у вас воспаление и повреждение клеток в печени, а также жир. Это может вызвать рубцевание печени и привести к другим заболеваниям, например циррозу.

К тяжелым осложнениям заболевания печени относятся:

• Острая печеночная недостаточность. Это происходит, когда у вас нет хронического заболевания печени, но ваша печень перестает работать в течение очень короткого времени — дней или недель. Это может произойти из-за передозировки парацетамолом, инфекций или приема лекарств, отпускаемых по рецепту.
• Цирроз — это образование рубцов в печени. Чем больше шрамов заменяет здоровые части вашей печени, тем тяжелее ей выполнять свою работу. Со временем это может перестать работать так, как должно.

Управление после трансплантации печени

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) заменяет больную печень трансплантированным аллотрансплантатом печени в анатомически правильном положении и все чаще используется для лечения терминальной стадии заболевания печени.После первой успешной ОТП, выполненной Томасом Старзлом в 1967 году, техника ОТП была усовершенствована до относительно стандартизованной процедуры, но операция остается сложной хирургической проблемой. Таким образом, ОТП может быть связан с рядом технических и медицинских осложнений; Состояние реципиента перед трансплантацией, а также донорские и иммунологические факторы могут быть сопутствующими факторами. Предоперационные факторы реципиента, такие как возраст старше 60 лет, наличие сопутствующих заболеваний, таких как сердечные или легочные заболевания, почечная недостаточность, диабет и тяжелое недоедание, а также характер заболевания печени могут влиять на выживаемость.Периоперационные факторы, такие как качество донорской печени, сложность процедуры трансплантации печени, развитие послеоперационной инфекции и побочные эффекты иммунодепрессантов, являются важными факторами, влияющими на исход.

Пациенты с терминальной стадией заболевания печени проходят обширное обследование перед тем, как быть включенными в список для трансплантации печени. В процессе оценки оценивается предоперационное состояние, характер и тяжесть заболевания печени, а также сопутствующие заболевания.Пациенты представлены и обсуждаются в мультидисциплинарном комитете для утверждения для окончательного включения в список.

Цель этой главы — сосредоточить внимание на периоперационном уходе за пациентами с ОТП и обозначить возможные хирургические и медицинские осложнения, лечение иммуносупрессивных режимов, а также диагностику и лечение отторжения и других иммунологических проблем у этих пациентов.

Наверх

Оперативная техника

Техника ОТП постоянно совершенствовалась с момента ее внедрения у людей в 1963 году.Несколько вариантов применяются выборочно, в зависимости от конкретной ситуации пациента, повседневной практики центра трансплантологии или того и другого. Традиционно описываемая ОТП включает резекцию родной печени реципиента (гепатэктомия) вместе с ретропеченочной нижней полой веной (НПВ), короткую безпеченочную фазу и имплантацию всего трансплантата печени умершего донора с вставленной донорской НПВ. Восстановление непрерывности вен во время имплантации достигается с помощью анастомоза нижней полой вены «конец-в-конец» донор-реципиент; анастомозы донорской и реципиентной воротной вены и печеночной артерии также выполняются сквозным способом.Соединения желчных протоков включают метод первичного протока-протока или выполнение гепатикоеюностомии.

Одной из модификаций стандартной процедуры является сохранение ретропеченочной НПВ у реципиента и восстановление венозного оттока аллотрансплантата печени путем анастомоза надпеченочной НПВ с общим венозным каналом. Это делается путем слияния трех печеночных вен у реципиента и лигирования подпеченочного аллотрансплантата НПВ, также называемого методом контрейлерных операций . Этот метод также позволяет трансплантацию живого донора и сегментарную трансплантацию печени, при которой венозный отток связан с сохраненной нативной НПВ, в то время как новый сегмент печени реваскуляризируется между соответствующими сосудистыми структурами реципиента и донора, как описано для трансплантации всей печени.

Могут потребоваться другие модификации, в зависимости от характера структур получателя. Например, если воротная вена реципиента тромбирована, может потребоваться реконструкция воротной вены с использованием кондуита из верхней брыжеечной вены или тромбэктомия воротной вены.Точно так же, если печеночная артерия не подходит для реваскуляризации трансплантированной печени, может потребоваться артериальный канал от аорты.

Наверх

Послеоперационный уход

Отделение общей интенсивной терапии Мероприятия

Сразу после ОТП эти пациенты возвращаются в хирургическое отделение интенсивной терапии (ОИТ). В отделении интенсивной терапии их поддерживают на аппарате искусственной вентиляции легких до тех пор, пока они полностью не придут в сознание и не смогут самостоятельно дышать, но при этом смогут защитить свои дыхательные пути.Во время пребывания в отделении интенсивной терапии необходимо уделять пристальное внимание контролю за жидкостью и электролитами, что может быть значительно ненормальным в результате длительной операции и значительных перемещений жидкости.

Иммунодепрессанты, основанные на определенных протоколах и в зависимости от функции почек пациента, начинают раньше после ОТП. Дозы корректируются в зависимости от уровня в крови и функционального состояния пересаженной печени и функции почек. Большинство пациентов с неосложненным послеоперационным течением и хорошей функцией печени остаются в отделении интенсивной терапии в течение 1-2 дней, прежде чем их переводят в стационарное отделение трансплантации.

Перевод в стационарную трансплантацию

После перевода в назначенное стационарное отделение трансплантологии за пациентом должны внимательно следить хирургическая и медицинская бригада, а также фармацевты, диетологи и физиотерапевты. Состояние жидкости и электролитов, а также функцию почек и печени необходимо контролировать, по крайней мере, ежедневно. Дозировки иммунодепрессантов корректируются в зависимости от уровня в крови и функции органа в этот период. Результаты теста функции печени (LFT) отслеживаются на предмет ранних признаков дисфункции, которые могут потребовать дальнейшего изучения или вмешательства.Любое серьезное изменение функции печени должно инициировать серию исследований, которые могут включать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости сосудов новой печени, исследования желчных протоков (например, холангиографию с Т-образной трубкой, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию [ERCP], чрескожную чреспеченочную холангиографию) оценить любые аномалии желчевыводящей системы (например, стриктуру, утечку желчи, непроходимость) и провести биопсию печени, чтобы исключить отторжение. На основании этих результатов начато необходимое лечение. Обычно при выздоровлении без осложнений пациента выписывают в течение 10–14 дней после ОТП и наблюдают амбулаторно.

При переходе в амбулаторное учреждение пациент встречается с координатором после ОТП и проходит обширное обучение относительно его или ее лекарств и иммунодепрессантов и их потенциальных побочных эффектов. Пациент получает инструкции о графике анализов крови и последующих посещений клиники. Пациент получает книгу, содержащую инструкции после выписки, в том числе, когда и как уведомить программу трансплантации, если он или она чувствуют, что что-то не так, например, ненормальная боль, жар, диарея и головные боли.Получателя также инструктируют о физической активности, диете и общем поддержании здоровья, например о вакцинации, избегании солнца и скрининге на рак.

Инструкции по выписке

Лекарства и меры профилактики

Поддерживающие препараты после выписки включают иммунодепрессанты, профилактические препараты для предотвращения оппортунистических инфекций, таких как инфекция Pneumocystis jiroveci (триметоприм-сульфаметоксазол или в случае сульфамидной аллергии, дапсон или пентамидин), герпетические инфекции (). Эзофагит Candida (нистатин [микостатин]), а также другие профилактические препараты, такие как кислотоснижающие агенты (ингибиторы протонной помпы, блокаторы гистамина-2).В дополнение к этим средствам пациенту могут также потребоваться гипотензивные препараты, инсулин или пероральные гипогликемические средства или легкие анальгетики. Кроме того, некоторым пациентам требуются дополнительные лекарства в зависимости от их исходного заболевания; например, пациентам, которым была сделана трансплантация от гепатита B, требуется лечение против гепатита B (иммуноглобулин гепатита B, противовирусные препараты), а пациентам, получившим трансплантат от синдрома Бадда-Киари, могут потребоваться антикоагулянты. Также подчеркивается, что пациенты вызывают программу трансплантации с любым новым лекарством, начатым для них другими врачами, для оценки совместимости с их иммунодепрессантами.

Инструкции по анализу крови

Лабораторные исследования обычно проводятся два раза в неделю в течение первых 2 недель, еженедельно в течение следующих 8 недель, каждые две недели в течение 2 месяцев, а затем один раз в месяц, если результаты лабораторных тестов стабильны. Анализ крови можно сделать в местной лаборатории пациента. В любом случае пациенту будет выдан рецепт с указанием необходимых анализов крови и инструкциями по отправке образцов крови для мониторинга иммуносупрессии. Работа амбулаторной лаборатории рассматривается координатором после трансплантации совместно с хирургом-трансплантологом или врачом.

Краткосрочные и долгосрочные проблемы во время наблюдения

Лихорадка

У пациентов с ослабленным иммунитетом следует серьезно относиться к лихорадке выше 101 ° F или связанной с ознобом. Спектр потенциальных инфекционных организмов велик в популяции с подавленным иммунитетом и может также указывать на анатомические осложнения после ОТП. Кроме того, основным признаком отторжения может быть жар. Обследование на лихорадку включает посев, кровь и рентгенологические диагностические тесты, а также, при необходимости, эндоскопию и биопсию.Пациентов, возможно, потребуется госпитализировать и продолжать принимать антибиотики широкого спектра действия или противовирусные препараты до получения результатов. Выявление причины лихорадки позволяет целенаправленно лечить.

Повышенные результаты теста функции печени

Любое резкое или стойкое увеличение результатов LFT требует проведения ряда диагностических тестов для оценки возможных причин, таких как отторжение, ишемический инсульт печени (проблемы с печеночной артерией), билиарные осложнения, инфекции (вирусный гепатит, бактериальный сепсис), или лекарственная токсичность или гиперчувствительность.Тщательное обследование, включая анализы крови, компьютерную томографию (КТ) и УЗИ брюшной полости, радиологические исследования желчевыводящей системы, вирусные исследования и биопсию печени, может быть показано для соответствующего терапевтического ответа.

Иммуносупрессия

О характере использования иммунодепрессантов при ОТП в США сообщил Научный реестр реципиентов трансплантатов, который проанализировал данные из базы данных United Network for Organ Sharing. Сообщалось об использовании ингибиторов кальциневрина (CNI) у 97% пациентов, выписанных из больницы после ОТП в США в 2004 году.Сообщалось об использовании кортикостероидов более чем у 80%, микофенолятмофетила (MMF) почти у 54% и азатиоприна (AZA) примерно у 4% пациентов при выписке. Применение сиролимуса (SRL) при выписке отмечалось почти у 5% пациентов с ОТП. Индукционное использование антител было отмечено в 21%, при этом большинство использованных антител было антителами против рецептора интерлейкина-2 (IL-2r), а остальное — антитимоцитарным глобулином. Ясно, что подавляющее большинство программ рассматривают использование CNI как необходимое условие успеха OLT как на ранних, так и на более поздних этапах после OLT.

Первичные иммунодепрессанты

CNI — такролимус (TAC) и циклоспорин (CsA) — остаются краеугольным камнем иммуносупрессивной терапии; такролимус используется у 90% первичных реципиентов ОТП во время выписки. Введение одного из этих агентов в терапевтических дозах является ключом к предотвращению отторжения аллотрансплантата печени.

Ингибиторы кальциневрина. CsA и TAC являются CNI в силу их общего свойства связываться с их специфическим иммунофилином, что приводит к ингибированию активности кальциневрина.Обычное применение CNI в ОТП резко снизило отторжение, заболеваемость, связанную с лечением отторжения и потери трансплантата, а также смерть, вызванную отторжением. Дозировка CsA или TAC основана на уровнях в крови и подбирается в зависимости от времени после ОТП, наличия или отсутствия почечной дисфункции или других побочных эффектов. Обычно приемлемые минимальные уровни на раннем этапе после ОТП составляют от 8 до 12 нг / мл для TAC и от 200 до 300 нг / мл для CsA. Побочные эффекты TAC и CsA перекрываются и включают нефротоксичность, нейротоксичность, диабетогенность, повышенную восприимчивость к оппортунистическим инфекциям и некоторые злокачественные новообразования de novo.

Поскольку CNI метаболизируются в печени системой цитохрома P-450, важно распознать, когда используются другие препараты, которые могут повышать уровень CNI в крови путем ингибирования или конкуренции за эту систему. Известно, что такие агенты, как флуконазол, эритромицин, дилтиазем, верапамил и ингибиторы протеаз, вызывают повышение уровня CNI, что может привести к увеличению токсичности CNI. Другие препараты, которые усиливают активность цитохрома Р-450, такие как барбитураты, фенитоин, рифампин и карбамазепин, могут привести к снижению уровня CNI в крови; если не лечить, это может привести к недостаточной иммуносупрессии и, как следствие, отторжению.Таким образом, важно скорректировать дозировку CNI, когда эти лекарства начинаются или прекращаются у пациентов с трансплантатом.

Кортикостероиды. Наиболее часто используемые иммунодепрессанты, не относящиеся к CNI, при ОТП — кортикостероиды. Было показано, что кортикостероиды уменьшают отторжение трансплантата в сочетании с другими иммунодепрессантами. В то время как большинство посттрансплантационных протоколов быстро снижают дозировку кортикостероидов до минимума, некоторые протоколы также отменяют их вскоре после ОТП.Эти методы признают, что острый и хронический прием кортикостероидов связан с побочными эффектами, которые включают гипертензию, гипергликемию, замедленное заживление ран, остеопороз, глаукому, подавление роста, гиперлипидемию, повышенный риск язвы желудочно-кишечного тракта, риск грибковых инфекций и подавление гипофиза. -адреналовая ось. Таким образом, попытки уменьшить или исключить использование кортикостероидов стимулировали использование других иммунодепрессантов, не связанных с CNI, с поддерживающей терапией CNI.

Дополнительные агенты

Дополнительные лекарства обычно назначаются в дополнение к CNI и включают антипролиферативные препараты MMF, AZA и SRL. Кроме того, индукционные антитела могут помочь снизить частоту раннего отторжения.

Микофенолят мофетил. До появления MMF, AZA использовался в качестве адъювантного иммунодепрессанта, но был связан со значительной миелосупрессией и гепатотоксичностью и не был полезен при лечении острого клеточного отторжения (ACR).MMF действует по тому же механизму, что и AZA, но более селективен, имеет меньше миелотоксических и гепатотоксических побочных эффектов и, по-видимому, является более эффективным иммунодепрессивным средством. Когда MMF используется в сочетании с TAC и стероидами, требуемая доза TAC обычно снижается. Это может улучшить почечную дисфункцию, вызванную повышенным уровнем CNI. MMF в качестве монотерапии после отмены CNI следует использовать с осторожностью, потому что резкий переход к монотерапии MMF был связан с неприемлемо высокой частотой ACR, тяжелым протоковым отторжением, требующим повторной трансплантации, и тяжелым ACR, устойчивым к стероидам.Хотя MMF не подходит для всех кандидатов OLT, он играет роль агента, сохраняющего CNI, особенно у пациентов с почечной дисфункцией и нейротоксичностью. Его можно безопасно добавлять к существующему режиму иммуносупрессивной терапии без усиления инфекционных осложнений.

Сиролимус. SRL представляет собой макролидный антибиотик, структурно связанный с TAC. Он связывается с иммунофилином FKBP12, но не ингибирует транскрипцию генов цитокинов в Т-клетках. Скорее, SRL блокирует сигналы, передаваемые от рецепторов различных факторов роста к ядру, воздействуя на фосфатидилинозитолкиназы, известные как мишени рапамицина у млекопитающих.Основные проспективные контролируемые испытания по трансплантации почки, которые привели к одобрению Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 1999 г., выявили эффективность и побочные эффекты SRL, которые включали лейкопению, тромбоцитопению, повышенный уровень холестерина в сыворотке крови, анемию, желудочно-кишечные расстройства, лимфоцеле, рану. сбои и инфекции, язвы во рту и повышенный уровень триглицеридов. Сообщалось об увеличении заболеваемости пневмонитом и асептической пневмонией, которые в большинстве случаев обратимы после прекращения применения SRL; однако это может быть фатальным.

Из-за некоторых зарегистрированных случаев раннего тромбоза сосудов после ОТП FDA не одобрило препарат для трансплантации печени, особенно в ранний период после ОТП. Комбинация SRL и низких доз CNI использовалась для защиты функции почек после ОТП. Поскольку SRL обладает антипролиферативной активностью, его тестируют на предмет предотвращения рецидива гепатоцеллюлярной карциномы после ОТП.

Индукция антител. Индукционная терапия антителами была ограничена периоперационным периодом как средство снижения раннего воздействия CNI или устранения необходимости в больших дозах периоперационных кортикостероидов.Терапия антителами может быть истощающей, модулирующей рецепторы или и тем и другим. При использовании препаратов истощающих антител может возникнуть феномен, известный как эффект первой дозы, связанный с внутрисосудистым высвобождением цитокинов лимфоцитами. Симптомы, включая лихорадку, озноб, тахикардию, желудочно-кишечные расстройства, бронхоспазм и колебания артериального давления, могут быть купированы предварительным лечением кортикостероидами, дифенгидрамина гидрохлоридом и ацетаминофеном.

Более распространенными антителами, используемыми при трансплантации печени, являются блокаторы IL-2r (даклизумаб или базиликсимаб), антилимфоцитарные глобулины (кроличий тимоглобулин), моноклональные антитела против Т-клеток (муромонаб-CD3 или OKT-3) или моноклональные антитела против CD52 (алемтузимаб). ).Каждое из этих антител занимает свое место в индукционной терапии или лечении отторжения.

Наверх

Осложнения и исходы

Послеоперационное течение у пациентов с ОТП варьируется от простого до чрезвычайно сложного, а результат зависит от состояния реципиента, донорского органа и технических особенностей операции. Осложнения после трансплантации печени могут существенно повлиять на результаты и стоимость процедуры. Своевременная диагностика изменений в нормальном послеоперационном течении является критическим фактором для минимизации заболеваемости и смертности и улучшения результатов.

Первичная нефункция

Первичная нефункция характеризуется посттрансплантационной энцефалопатией, коагулопатией, минимальным выделением желчи, прогрессирующей почечной и мультисистемной недостаточностью, с повышением лактата в сыворотке и быстрым повышением уровней ферментов печени и гистологическими признаками некроза гепатоцитов при отсутствии каких-либо сосудистых нарушений. Благодаря улучшенному отбору и ведению доноров, оперативным методикам, сокращению времени холодовой ишемии и появлению новых консервантов риск первичной нефункции снизился, но после ОТП остается на уровне 4–6%.Пациенты с исходной дисфункцией, также известной как первичная дисфункция трансплантата, могут выздороветь при поддержке, но тем, у кого прогрессирование демонстрирует признаки внепеченочных осложнений, таких как гемодинамическая нестабильность, почечная недостаточность или дисфункция других органов, может потребоваться срочная ретрансплантация.

Стеноз и тромбоз печеночной артерии

Ангиографическое свидетельство уменьшения диаметра просвета печеночной артерии более чем на 50% определяется как стеноз печеночной артерии. Когда нет артериального кровотока, печеночная артерия тромбируется, что происходит примерно в 3–4% случаев после трансплантации печени.Обычно патологию печеночной артерии выявляют при ультразвуковом исследовании с низким индексом сопротивления, ниже 0,5, часто с увеличением пиковой скорости очага, что является первым признаком стеноза. Однако отсутствие артериального кровотока должно вызывать подозрение на тромбоз. Клинически эти пациенты могут не проявлять никаких симптомов (чаще всего со стенозом), но обычно наблюдается увеличение аномальных результатов LFT или лихорадки и инфекции, вызванных инфарктами в печени после тромбирования печеночной артерии.Стеноз печеночной артерии можно лечить хирургическим вмешательством, особенно вскоре после трансплантации печени, тогда как чрескожная ангиопластика обычно применяется при стенозе, возникающем через несколько недель после процедуры трансплантации, с более чем 90% успехом.

Полный тромбоз печеночной артерии (HAT) обычно возникает на очень ранних стадиях после трансплантации печени, но может возникнуть через много месяцев после процедуры. Поскольку печень зависит от печеночной артерии по большей части своей насыщенной кислородом крови, HAT может привести к острому массивному некрозу гепатоцитов, образованию центральной биломы, вторичной по отношению к некрозу внутрипеченочного протока, множественным желчным структурам или периодической бактериемии.Иногда, редко у взрослых и чаще у детей, HAT может протекать бессимптомно. Факторы, определяющие, выживет ли печень при полной HAT, неизвестны, но наличие коллатерального кровообращения (например, от диафрагмальной артерии через васкуляризированные спайки к печени) обычно связано с более доброкачественным течением после HAT. Ангиография — золотой стандарт диагностики. В случае ранней регистрации проблемы (например, в течение 24-48 часов) срочная реваскуляризация может привести к проходимости артерий.Однако значительному количеству пациентов, леченных таким образом, по-прежнему требуется повторная трансплантация из-за желчных осложнений, стойкого билиарного сепсиса и внутрибрюшной инфекции.

Стеноз и тромбоз воротной вены

Стриктура воротной вены может проявиться вскоре после трансплантации печени из-за повышенного асцита и дисфункции аллотрансплантата печени. Частота осложнений воротной вены составляет менее 2% случаев ОТП. Ультрасонография и КТ-ангиография обычно являются диагностическими, тогда как ангиография верхней брыжеечной артерии с поздними снимками является подтверждающим тестом.Лечение заключается в хирургическом вмешательстве на ранней стадии после трансплантации и путем чрескожного чреспеченочного расширения или стентирования стриктуры позже после трансплантации печени. Если его не лечить, он может прогрессировать до полного тромбоза вены или тяжелой дисфункции трансплантата и гемодинамической нестабильности, вторичных по отношению к массивному асциту.

Обструкция оттока печени

Осложнения, связанные со стенозом полой вены, включают от 2,5% до 6% случаев обструкции венозного оттока (ятрогенный синдром Бадда-Киари), вызванной ротацией трансплантата печени или стриктурой анастомоза.Стеноз надпеченочного анастомоза полой полости может проявляться обструкцией оттока печени в виде дисфункции аллотрансплантата печени, образования асцита и нарушения функции почек. Проблема связана с высоким риском заболеваемости и смертности. Лечение обычно радиологическое, с использованием стентов для лечения стеноза, но вероятность успеха составляет от 50% до 60%. В некоторых случаях может потребоваться повторная трансплантация.

Осложнения желчевыводящих путей

Осложнения со стороны желчевыводящих путей продолжают оставаться наиболее частым техническим осложнением после трансплантации печени, с общей частотой от 15% до 20%.Эти осложнения варьируются от ранней несостоятельности анастомоза до поздней стриктуры и обструкции внепеченочной или внутрипеченочной билиарной системы. Смертность, связанная с осложнениями желчевыводящих путей, составляет около 10%, что в основном связано с задержкой постановки диагноза или неправильной постановкой диагноза, что приводит к вторичным инфекционным осложнениям и дисфункции трансплантата.

Биохимические нарушения, связанные с повышенным уровнем билирубина и канальцевых ферментов (например, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы), связанные с осложнениями желчевыводящих путей, неспецифичны; Эти показатели обструкции желчных путей также наблюдаются при ишемическом повреждении трансплантата, отторжении, рецидивирующей инфекции вируса гепатита С (ВГС) и сепсисе.Методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование для выявления расширения желчных протоков и радиоизотопные исследования для оценки утечек через анастомоз или поверхность разреза, считаются относительно нечувствительными. Золотым стандартом оценки билиарной патологии является холангиография (чреспеченочная или эндоскопическая), которая помогает поставить точный диагноз. Кроме того, стриктуры, утечки или непроходимость, обнаруженные эндоскопически или рентгенологически, можно лечить во время постановки диагноза, часто с помощью стентирования желчных протоков. Фактически, утечки желчных протоков, возникающие после удаления Т-образной трубки, предпочтительно лечат путем эндоскопической установки билиарного стента.

Наиболее частым осложнением желчевыводящих путей является стеноз желчных протоков. Это результат несовершенной техники анастомоза или ишемии желчного протока, которая проявляется в виде стенозирующего участка в общем желчном протоке, на уровне или немного проксимальнее билиарного анастомоза, с проксимальным расширением желчных протоков. Рецидивирующие приступы холангита или стойкие аномальные результаты LFT могут указывать на препятствие оттоку желчи. В этих случаях эндоскопическая или чрескожная баллонная дилатация стриктуры желчного протока и стентирование были успешными.В случаях отсутствия ответа предпочтительным методом лечения является ревизия холедохоеюноанастомоза или преобразование анастомоза канал-канал в холедохоеюноанастомоз с петлей Roux-en-Y. Некоторые внутрипеченочные стриктуры желчного дерева могут быть неотличимы от простых анастомотических стриктур на клиническом уровне и должны быть оценены с помощью холангиографии. Этиология и патофизиология этих внутрипеченочных стриктур четко не выяснены. Часто кажется, что стриктуры связаны с тромбозом или стенозом печеночной артерии, и, вероятно, причиной является ишемия билиарного дерева, особенно в печени, полученной от доноров без сердечного ритма.Консервационное повреждение аллотрансплантата может привести к множественным стриктурам внутрипеченочных желчных протоков с желчным отстоем и цилиндрами или без них. У некоторых пациентов, которым первоначально была проведена трансплантация по поводу первичного склерозирующего холангита, рецидив заболевания представляется вероятным. Хотя некоторым пациентам с множественными внутрипеченочными стриктурами в конечном итоге требуется повторная трансплантация, другие могут жить годами с минимальными трудностями, особенно если они получают хроническую антибиотикопрофилактику.

Кровотечение

Плохая функция трансплантата, коагулопатия, несовершенный гемостаз или смещение галстука могут привести к послеоперационному кровотечению, которое требует повторного обследования.Послеоперационное кровотечение встречается у 7–15% пациентов и требует повторного обследования примерно у 50% из них. Даже если послеоперационное кровотечение легко контролировать, оно ведет к увеличению затрат, заболеваемости и смертности.

Асцит и задержка жидкости

Возможная проблема после ОТП — задержка жидкости и образование асцита. Это особенно важно у истощенных пациентов и пациентов с уже существовавшим асцитом и отеком. После исключения возможности почечной дисфункции или сосудистых проблем с печенью этим пациентам следует назначать диуретики и введение жидкости.Большинство пациентов начинают мобилизацию лишней жидкости через неделю после ОТП, а затем их можно лечить диуретиками, если их почки функционируют. Нутриционная поддержка и тщательный контроль баланса жидкости и электролитов, в дополнение к диуретической терапии, необходимы для лечения.

Инфекция

Инфекция — одна из основных причин заболеваемости и смертности у реципиентов трансплантата печени. Более двух третей реципиентов трансплантата печени имеют инфекцию в первый год после трансплантации, и инфекция является основной причиной смерти этих пациентов.Кроме того, высвобождение цитокинов во время инфекции может иметь другие косвенные и отрицательные эффекты, включая повреждение аллотрансплантата, оппортунистическую суперинфекцию и злокачественные новообразования. Риск инфицирования реципиентов трансплантата печени определяется интенсивностью воздействия инфекционных агентов (из больничных или общественных источников) и общим уровнем иммуносупрессии. Это общее состояние иммуносупрессии зависит от дозы, продолжительности, последовательности и выбора иммунодепрессантов; лежащий в основе иммунный дефицит; наличие нейтропении или лимфопении; целостность кожно-слизистого барьера: наличие некротической ткани, ишемии или скопления жидкости; метаболические состояния, такие как сахарный диабет; и активность иммуномодулирующих вирусов.

После ОТП есть три периода, в течение которых вероятны инфекции, вызванные конкретными микроорганизмами. Восприимчивость пациента к инфекции в это время сильно зависит от хирургических факторов, уровня иммуносупрессии и воздействия окружающей среды, а также от доз, продолжительности и типов профилактики. В течение первого периода, в первый месяц сразу после трансплантации, большинство инфекций связано с техническими или хирургическими проблемами и осложнениями. Воздействие инфекционных агентов в результате длительной госпитализации перед трансплантацией или во время послеоперационного ухода также может привести к инфекции.В этот период преобладают бактериальные и кандидозные инфекции ран, инфекции мочевыводящих путей, инфекции, связанные с катетером, бактериальные пневмонии и колит Clostridium difficile ; эти микроорганизмы аналогичны возбудителям внутрибольничных инфекций, часто встречающихся у других хирургических пациентов. Несмотря на то, что заболеваемость заметно снизилась при профилактике, за это время может произойти реактивированная инфекция вируса герпеса человека (вируса простого герпеса).

Следующий период — со второго по шестой месяц после трансплантации.В это время преобладают инфекции от условно-патогенных организмов в результате кумулятивной иммуносупрессии. Могут возникать вирусные инфекции, преимущественно цитомегаловирус, и грибковые инфекции, например, вызываемые видами Aspergillus , Cryptococcus , Histoplasma и Coccidioides . Другие герпесвирусы, такие как вирус ветряной оспы и вирусы de novo или рецидивирующие вирусы гепатита B и C, могут вызывать инфекции в этот период. Также могут возникать некоторые редкие бактериальные инфекции, вызываемые видами Nocardia и Listeria , а также инфекция Mycobacterium tuberculosis .

Примерно через 7–12 месяцев после трансплантации и позже у большинства реципиентов могут развиться инфекции, такие как грипп, инфекции мочевыводящих путей и внебольничная пневмония, аналогичные тем, которые приобретаются у пациентов, не перенесших трансплантацию. Реактивация вируса герпеса человека 3 может проявляться как опоясывающий герпес, и, хотя это случается редко, могут возникать цитомегаловирусные инфекции. Зловещие оппортунистические грибковые инфекции могут возникать в результате кумулятивного высокого уровня иммуносупрессии, плохой функции трансплантата или сильного воздействия окружающей среды.

Три примечательных сценария могут повысить восприимчивость пациентов к оппортунистическим инфекциям: острое отторжение органа, требующее усиленной иммуносупрессивной терапии; ретрансплантация, которая перезапускает временную шкалу иммуносупрессии и инфекции; и хронические вирусные инфекции, такие как вирус иммунодефицита человека или гепатит B или C.

Отклонение

Острое отторжение — постоянный риск при любой трансплантации солидных органов, хотя он несколько меньше при ОТП по сравнению с более иммуногенными органами, такими как почка.Улучшения в иммуносупрессивной терапии снизили частоту отторжения и улучшили выживаемость трансплантата, но острое (клеточное) отторжение все еще развивается у 25–50% пациентов с ОТП, получавших иммуносупрессию на основе CNI. Хроническое (протокопеническое) отторжение несколько реже и уменьшается; он встречается примерно у 4% взрослых пациентов с ОТП. Частота отторжения зависит от типа применяемого иммунодепрессанта и от популяции пациентов.

Повышение уровня билирубина или печеночного фермента или того и другого после ОТП у стабильного пациента может быть первым признаком отторжения.Гистологическая оценка аллотрансплантата печени (биопсия печени) имеет важное значение для постановки диагноза отторжения. В зависимости от наличия, а затем и тяжести отторжения, пациент получает дополнительное лечение, которое может варьироваться от увеличения базового режима иммуносупрессии до введения болюсов стероидов и добавления других препаратов к поддерживающей терапии или введения антилимфоцитов. антитела при резистентности к первичной терапии.

Раннее острое отторжение обычно не влияет на результаты лечения пациентов или трансплантатов у пациентов, не инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), за исключением того, что множественные эпизоды острого отторжения могут быть фактором риска хронического отторжения.Многие пациенты с очаговыми или легкими гистологическими признаками отторжения при протокольной биопсии поддерживают стабильную функцию трансплантата даже без лечения, и многие центры больше не лечат острое отторжение агрессивно, особенно при гепатите С. Исследования показали более высокий относительный риск смерти для Пациенты с отторжением, инфицированные HCV, и пациенты, не инфицированные HCV, с отторжением (2,9 против 0,5, соответственно). Следовательно, следует избегать отторжения у пациентов, инфицированных ВГС. Позднее острое отторжение, определяемое как гистологически подтвержденное острое клеточное отторжение, происходящее через несколько месяцев после трансплантации, может быть результатом резкого или заметного снижения иммуносупрессивных агентов или несоблюдения режима лечения.

Хроническое отторжение характеризуется разрушением воротных желчных протоков или атрофией билиарного эпителия, уменьшением количества печеночных артериол в воротном тракте или облитерирующей артериопатией. Когда-то хроническое отторжение было основной причиной отказа трансплантата печени; с новым иммунодепрессивным агентом такролимусом значительно снижается риск хронического отторжения при использовании de novo после ОТП. Это может даже успешно обратить вспять хроническое отторжение, особенно на его ранних стадиях (также известное как терапия спасения ), когда поддерживающая иммуносупрессия не включает такролимус.

Электролитный дисбаланс и другие метаболические нарушения

Практически любой метаболический дисбаланс может возникнуть после ОТП. Это неудивительно, учитывая величину физиологического стресса после операции, сдвиги жидкости, множества вводимых фармакологических агентов и мультисистемных осложнений. Однако наиболее распространенными нарушениями баланса являются гипокалиемия, гиперкалиемия, гипергликемия и гипомагниемия.

Гипокалиемия может возникать как побочный эффект терапии диуретиками с истощением калия, сдвиги внутриклеточной жидкости на фоне метаболического алкалоза, гипотермии, терапии инсулином и терапии кортикостероидами.В редких случаях при регулярном контроле уровня калия в сыворотке и назначении добавок по показаниям гипокалиемия по любой причине является достаточно значительной, чтобы вызвать физические симптомы.

Гиперкалиемия чаще наблюдается после трансплантации, начиная с 1–2 недель после ОТП. Это вызвано почечным канальцевым ацидозом, вторичным по отношению к применению CNI. Это легко поддается диетическому режиму. В редких случаях пациентам необходимо назначать минералокортикоиды или хелатирующие калий агенты.

Основной причиной гипергликемии у пациентов после трансплантации печени является ранее существовавший сахарный диабет.Другие важные причины — кортикостероиды и CNI. Гипергликемия, вызванная лекарствами, обычно носит временный характер и улучшается после отмены стероидов и снижения дозировки CNI. Менее 5% этих пациентов нуждаются в длительном лечении.

Гипомагниемия — еще одно явление после ОТП. Многие пациенты страдают гипомагниемией от недоедания до трансплантации, и состояние обостряется в послеоперационном периоде. Точная природа этой проблемы до конца не изучена.Однако считается, что к влияющим послеоперационным факторам относятся диуретическая терапия и почечные эффекты CNI. Может быть показан регулярный мониторинг уровня магния в сыворотке и добавление магния внутривенно или перорально.

Пациенты после трансплантации и иммуносупрессии склонны к развитию остеопороза и других метаболических аномалий костей. Эти пациенты должны регулярно контролироваться с помощью денситометрии костей и других метаболических тестов и получать соответствующую заместительную терапию с пероральным приемом кальция и бисфосфонатов.

Почечная дисфункция

Почечная дисфункция (острая или хроническая) возникает у 17–95% пациентов после ОТП. Широкий диапазон зарегистрированной заболеваемости может быть результатом большого расхождения в критериях, используемых для определения почечной недостаточности, и различий в продолжительности наблюдения. Наиболее частыми причинными факторами являются острый канальцевый некроз, вторичный по отношению к ишемическому или токсическому поражению почек, ранее существовавший гепаторенальный синдром (HRS) или почечная недостаточность, сахарный диабет, интерстициальный нефрит, вызванный лекарственными средствами, и нефротоксичность CNI.Также было показано, что потребность в диализе в пред- или посттрансплантационный период, инфекция гепатита С и возраст связаны с повышенным риском развития хронического заболевания почек.

CNI обычно считаются основной причиной посттрансплантационной нефропатии у пациентов с трансплантацией печени, которые, по оценкам, ответственны за 70% прогрессирующей терминальной почечной недостаточности после ОТП. При нарушении функции почек после ОТП в качестве первой линии терапии эти агенты исключаются из иммуносупрессивного режима или снижается доза для минимизации их нефротоксического действия.Многие недавние иммуносупрессивные протоколы содержат меньше CNI и вместо этого имеют больше других агентов, таких как MMF или SRL, в качестве базового иммунодепрессанта. Многие пациенты с терминальной стадией заболевания печени могут иметь уже существующие проблемы с почками, и в период после ОТП не следует рассматривать CNI как основную причину нарушения функции почек. Тщательная оценка пациентов и причины их почечной дисфункции (возможно, выполнение биопсии почек) полезна для принятия решений и оценки возможности восстановления почек, чтобы предложить этим пациентам соответствующее лечение.У пациентов, у которых до ОТП наблюдается выраженная и длительная почечная недостаточность, следует рассмотреть возможность комбинированной трансплантации печени и почек.

Неврологические осложнения

Пациенты иногда испытывают различные неврологические проблемы после ОТП. Они чаще встречаются у взрослых, чем у детей. Большинство неврологических осложнений связано со степенью предтрансплантационной энцефалопатии, вызванной печеночной энцефалопатией или электролитными нарушениями, в частности гипонатриемией, а также идиосинкразическими эффектами метаболических нарушений, вызванных иммунодепрессантами, в первую очередь CNI, на центральную нервную систему.Эти препараты могут вызывать широкий спектр клинических признаков и симптомов, от легкого тремора и острой спутанности сознания до эпилептического статуса. Связанная с CNI нейротоксичность встречается примерно у 25% реципиентов трансплантата печени. Они могут быть дозозависимыми и включать нарушение мышления или спутанность сознания, психоз, дисфазию, мутизм, корковую слепоту, экстрапирамидные синдромы, квадриплегию, энцефалопатию, судороги и кому. Лечение включает уменьшение или полное прекращение приема подозреваемого возбудителя.В некоторых случаях подозрения на токсичность CNI достаточно заменить один CNI другим. Также важно определить другие препараты в списке пациента, которые могут повышать иммуносупрессивные уровни и тем самым вызывать нейротоксичность.

Злокачественность

Показатели выживаемости трансплантатов твердых органов заметно улучшились с 1990-х годов благодаря улучшенной иммуносупрессии, инновационным техническим процедурам и тщательному посттрансплантационному мониторингу. Однако смертность реципиентов, вызванная новообразованиями после трансплантации, остается серьезным препятствием для долгосрочного выживания.Растущая распространенность посттрансплантационных злокачественных новообразований подтверждается данными, собранными реестрами трансплантологов в США, Европе, Австралии и Новой Зеландии, а также крупномасштабным одноцентровым анализом. При трансплантации печени оценка раковых заболеваний приближается к 15% к 10 годам после ОТП, при этом частота опухолей солидных органов у взрослых заметно выше, чем у детей, и у пациентов с факторами риска, такими как рак толстой кишки у пациентов с ОТП с язвенным колитом и аэродигестивным. рак у курильщиков.

Были предложены различные факторы, объясняющие повышенный риск рака у реципиентов трансплантата. Одной из первых была концепция нарушения иммунного надзора в результате системной иммуносупрессии. Долгосрочная антигенная стимуляция и воздействия окружающей среды, такие как УФ-облучение, генетическая предрасположенность, уремия, предшествующая трансплантации, взаимодействия донора и хозяина и мутагенная активность иммунодепрессантов, также были вовлечены в качестве потенциальных причинных факторов.Считается, что многие виды рака со значительно повышенной заболеваемостью связаны с вирусными инфекциями, такими как рак кожи, возможно, из-за вируса папилломы человека (ВПЧ), саркомы Капоши, рака шейки матки (из ВПЧ) и лимфом. Как и следовало ожидать, посттрансплантационные злокачественные новообразования связаны с более высокими показателями смертности, и многие из них происходят у пациентов с полностью функционирующим аллотрансплантатом.

Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания (PTLD) представляют собой гетерогенную группу гиперплазий и лимфом, которые являются серьезными посттрансплантационными осложнениями для всех реципиентов органов.Считается, что большинство случаев PTLD возникает из-за В-клеток, инфицированных вирусом Эпштейна-Барра (EBV). Клинические признаки и симптомы PTLD разнообразны и аналогичны тем, которые наблюдаются во время первичной инфекции EBV, например, лихорадка, потливость, недомогание и лимфаденопатия. Частота PTLD варьируется в зависимости от пересаженного органа, с наибольшей распространенностью в тонкой кишке (приблизительно 20%) и меньшей распространенностью в других твердых органах (от 1% до 10%). Однако, несмотря на определение EBV как причинного фактора у 90% пациентов с PTLD, иммунодепрессанты, используемые для предотвращения отторжения трансплантата, в значительной степени ответственны за недостаточный иммунный ответ на EBV-инфекцию или реактивацию.В отличие от рака солидных органов после ОТП, преобладающий риск находится в педиатрической популяции.

В любом случае крайне важно, чтобы местный врач и бригада трансплантологов тщательно искали рак de novo у пациентов с ОТП и, что наиболее важно, информировали пациентов о снижении риска рака за счет регулярного использования солнцезащитных кремов, раннего тестирования и вакцинации.

Рецидив болезни

Гепатит В

В общей сложности от 5% до 10% пациентов, перенесших ОТП, имеют хроническое или фульминантное заболевание печени, ассоциированное с ВГВ.Долгосрочная выживаемость зависит от предотвращения повторного инфицирования аллотрансплантата или замедления прогрессирования заболевания у тех, у кого есть рецидив заболевания. При отсутствии профилактических мер риск повторного инфицирования HBV после ОТП составляет примерно 80%; это связано, главным образом, с уровнем репликации HBV на момент трансплантации. Рецидивирующая инфекция трансплантата может привести к отказу трансплантата, повторной трансплантации или смерти, и в прошлом это была наиболее частая причина снижения выживаемости пациента и трансплантата.

Значительные улучшения в выживаемости пациентов и трансплантатов у реципиентов трансплантата печени HBV были достигнуты за последние 15 лет.Первым крупным терапевтическим достижением стало использование долгосрочного иммуноглобулина против гепатита В (HBIG) для предотвращения повторного инфицирования. Вторым важным достижением стало появление высокоэффективных и хорошо переносимых противовирусных агентов против ВГВ, таких как ламивудин, адефовир дипивоксил, а в последнее время энтекавир и тенафовир, которые улучшили исходы пациентов с декомпенсированным циррозом печени, ожидающих трансплантации, а также трансплантата. реципиенты с рецидивом ВГВ. Наконец, при использовании HBIG в сочетании с противовирусными препаратами риск повторного заражения снизился до 10% или ниже в течение первых 2 лет после трансплантации.В результате этих методов лечения исходы пациентов с острым и хроническим заболеванием печени, связанным с HBV, перенесших трансплантацию печени, теперь аналогичны или лучше, чем у пациентов, перенесших трансплантацию по показаниям, не связанным с HBV. В связи с увеличением развития устойчивости к ламивудину Американская ассоциация по изучению заболеваний печени рекомендовала энтекавир для предотвращения рецидива заболевания после ОТП.

Гепатит C

Рецидив HCV-инфекции после трансплантации — это универсальное явление с очень разнообразным естественным течением.Гистологическое прогрессирование хронического гепатита С более агрессивно и связано с более низкой выживаемостью пациента и трансплантата по сравнению с реципиентами печени без ВГС. Приблизительно у 40% реципиентов печени через 1 год развивается печеночная декомпенсация, а в течение 5 лет после трансплантации у 10–25% развивается цирроз печени. Факторы, связанные с рецидивом, включают возраст донора и реципиента, пол и расу реципиента, наличие генотипа 1, уровень виремии во время трансплантации, использование сильной антилимфоцитарной индукционной терапии и высокие дозы кортикостероидов.Не было однозначно доказано, что ни один фактор является самым сильным предиктором результата.

Результаты противовирусной терапии при рецидиве ВГС после ОТП также не были полностью убедительными. Ряд отчетов не показал ответа на гистологическое улучшение. К сожалению, не существует стандартных режимов лечения, дозировок и методов наблюдения. Похоже, что только длительное лечение и гистологическое наблюдение могут оценить, остановлено ли прогрессирование фиброза после лечения рецидивирующей инфекции HCV после ОТП.Текущий устойчивый вирусологический ответ на комбинацию пегилированного интерферона и рибавирина в популяции ОТП составляет приблизительно от 10% до 25%. Недавно испытания ингибиторов протеаз, отдельно или в комбинации с интерфероном и рибавирином, показали многообещающие результаты. Большинство центров, включая нашу программу, начинают противовирусную терапию интерфероном и рибавирином при наличии фиброза II или III стадии в аллотрансплантате печени или признаков агрессивного рецидива ВГС. Во время курса лечения важен мониторинг тромбоцитов, количества лейкоцитов, гемоглобина и функции почек, в дополнение к LFT.Отклонения от нормы в этих тестах требуют корректировки дозы факторов роста, таких как филгастрим (нейпоген) и эпоэтин альфа (эпоген). Биохимические, гистологические и вирусологические реакции сопровождаются LFT, биопсией печени и количественным измерением РНК HCV.

Холестатические болезни

Долгосрочный риск рецидива холестатических заболеваний печени, таких как первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный цирроз, составляет приблизительно от 10% до 20%. Рецидив может произойти в течение нескольких месяцев после ОТП, но обычно рецидив может произойти через годы.Это может имитировать отторжение или осложнения со стороны желчных протоков. Диагноз ставится на основании соответствующих гистологических, биохимических и радиологических исследований. Влияние рецидива холестатической болезни минимально с точки зрения выживаемости пациента и трансплантата, частота повторных трансплантаций при первичном билиарном циррозе составляет менее 2%, а при первичном склерозирующем холангите — приблизительно 15% через 10 лет.

Наверх

Выживание трансплантата и пациента

Благодаря усовершенствованию иммуносупрессивных препаратов и увеличению знаний об уходе за пациентами после ОТП с 1990-х годов показатели выживаемости пациентов в течение 1 и 2 лет увеличились с 76% и 72% до 86% и 84% соответственно, с 5- годовая выживаемость 72%.За тот же период, благодаря большему пониманию управления донорами органов и лучшим решениям для сохранения, выживаемость трансплантата через 1 год увеличилась с 72% до 82%, а 5-летняя выживаемость увеличилась до 67%.

Наверх

Выводы

Трансплантация печени превратилась в приемлемое средство лечения терминальной стадии заболевания печени с отличными долгосрочными результатами. Это было невозможно без междисциплинарной командной работы между командами центров трансплантологии и внешними терапевтами и медперсоналом.Более глубокое понимание ухода за этими очень сложными пациентами и эффективное общение между членами команды пошли на пользу этим пациентам, что, в свою очередь, привело к лучшему долгосрочному функциональному восстановлению.

Наверх

Сводка

• Трансплантация печени превратилась в приемлемое средство лечения терминальной стадии заболевания печени с прекрасными долгосрочными результатами. Результаты выживания резко улучшились с годами; самый долгоживущий пациент выжил более 35 лет после трансплантации печени.
• Ортотопическая трансплантация печени включает резекцию собственной печени реципиента с последующей имплантацией целого или частичного трансплантата печени от умершего или живого донора.
• Иммунодепрессанты являются основой профилактики отторжения при трансплантации печени. Чтобы предотвратить их долгосрочную токсичность, пациент должен придерживаться предписанного режима и внимательно следить за корректировкой лекарств.
• Осложнения (например,, инфекция, отторжение, рецидив заболевания) часто возникают после трансплантации печени и при отсутствии лечения могут привести к отторжению трансплантата и увеличению заболеваемости и смертности. Тщательное наблюдение за пациентами со стороны трансплантологов имеет важное значение для профилактики, ранней диагностики и лечения этих проблем.
• Печеночная недостаточность, вызванная вирусным гепатитом (особенно гепатитом В и С), является частым показанием для трансплантации печени. Рецидив гепатита B поддается лечению с помощью новых противовирусных препаратов.Рецидив гепатита С является универсальным, с сильно изменчивым естественным течением и потенциально более низкой выживаемостью пациента и трансплантата.
• Новые методы профилактики рецидивирующих заболеваний и отторжения проходят испытания и, вероятно, улучшат долгосрочные результаты.

Наверх

Рекомендуемая литература

• Альмуса О., Федерле М. П.: Визуализация брюшной полости и вмешательство при трансплантации печени. Трансплантация печени 2006; 12: 184-193.
• Амесур Н.Б., Зайко А.Б .: Интервенционная радиология при трансплантации печени.Трансплантация печени 2006; 12: 330-351.
• Чарльтон М: Рецидив инфекции гепатита С: где мы сейчас? Трансплантация печени 2005; 11: S57-S62.
• Дэвис Дж. Э., Мосс Д. Д.: Варианты лечения посттрансплантационного лимфопролиферативного расстройства и других злокачественных новообразований, связанных с вирусом Эпштейна-Барра. Тканевые антигены 2004; 63: 285-292.
• Де ла Мора-Леви JG, барон TH: Эндоскопическое ведение пациентов после трансплантации печени. Трансплантация печени 2005; 11: 1007-1021.
• Lok ASF, McMahon BJ: Практическое руководство AASLD.Хронический гепатит B. Гепатология 2007; 45: 507-539.
• Ojo AO, Held PJ, Port FK: Хроническая почечная недостаточность после трансплантации непочечного органа. N Engl J Med 2003; 349: 931-940.
• Post DJ, Дуглас Д.Д., Маллиган, округ Колумбия: иммуносупрессия при трансплантации печени. Трансплантация печени 2005; 11: 1307-1314.
• Starzl TE, von Kaulla KN, Hermann G, et al: Гомотрансплантация печени у человека. Surg Gynecol Obstet 1963; 117: 659-676.
• Terrault N, Roche B, Samuel D: Управление вирусом гепатита B в условиях трансплантации печени: европейская и американская точки зрения.Трансплантация печени 2005; 11: 716-732.
• Tzakis AG, Gordon RD, Shaw BW Jr и др.: Клиническая картина тромбоза печеночной артерии после трансплантации печени в эру циклоспорина. Трансплантация 1985; 40: 667-671.

Наверх

Хирургия печени (руководство)

Предоперационная оценка и вопросы: наличие крови (~ 4 единицы), так как печень производит все прокоагулянты, кроме фактора VIII. Рассмотрите возможность приема витамина К (10 мг в / в или SQ), который не поможет во время операции, но может принести пользу пациенту в течение 24 часов (обратите внимание, что коагулопатия достигает пика примерно через 24 часа после операции).Инфузии вазопрессоров составлены и готовы, поскольку вероятность большой кровопотери реальна.

Предпосылки: Изначально после гепатэктомии смертность составляла ~ 20%. Этому способствовали два важных достижения: во-первых, признание того, что большая часть кровотечений является венозной по своей природе, и, во-вторых, лучшее понимание анатомии печени. Некоторые хирурги рекомендуют размещать центральную линию у всех пациентов после гепатэктомии, поддерживать ЦВД <5 и даже использовать венодилататоры .

Риск: летальность <5%.В краткосрочной перспективе смертность наиболее тесно связана с кровопотерей. В целом, тремя наиболее важными факторами являются кровопотеря, степень резекции и состояние печени (например, цирроз) / исходная функция печени (тромбоциты <80 000, альбумин <3,5 г / л, варикозное расширение вен, асцит и повышенное МНО увеличивают риск послеоперационной печеночной недостаточности и может сделать операцию нецелесообразной). Риск резекции обычно наиболее высок у пациентов с первичным ГЦК, потому что неучастие печени часто бывает циррозом

Вытекание желчи — серьезное осложнение и источник заболеваемости, которое встречается в 20% случаев.

Индукция / воздуховод: стандартная внутривенная индукция. У большинства пациентов цирроз вторичный по отношению к гепатиту или гепатоцеллюлярной карциноме, поэтому функция печени может быть снижена

Линии и мониторы: два большого диаметра капельницы, артериальная линия (частые лабораторные, особенно глюкоза), +/- центральная линия

Предоперационные препараты: цефокситин (не давайте SQ гепарин (5000 ЕД) до ПОСЛЕ эпидуральной анестезии, если она введена)

Режим анестезии: общий +/- эпидуральный (Т6-8, нижний угол лопатки примерно Т7).Если рассматривается вопрос об эпидуральной анестезии, следует учитывать возможность коагулопатии. Также обратите внимание, что МНО может увеличиваться, а тромбоциты могут уменьшаться после операции — степень коагулопатии коррелирует со степенью резекции (R2 = 0,52), кровопотерей (R2 = 0,45) и жидкостями (R2 = 0,36) [Siniscalchi A et al. . Liver Transpl. 10: 1144, 2004]

Расположение: лежа на спине

Хирургический курс: в общих чертах, самые основные шаги: 1) доступ 2) мобилизация 3) контроль притока (воротная вена, печеночная артерия, желчный проток) 4) контроль оттока (печеночные вены) и 5) пересечение паренхимы.В последнее время тенденция отошла от «анатомической резекции» (уважая портальную триаду) к «неанатомической резекции» (резекция поражения с полями 1-2 см, независимо от анатомии печени).

Наиболее распространенный подход к анатомической резекции в наиболее распространенной последовательности — это мобилизация печени, подлежащей резекции, рассечение структур притока и оттока, разделение притока, разделение оттока и рассечение паренхимы.

Доступ : разрез по верхней средней линии, распространяется до правого подреберья (разрез Lexus).

Мобилизация : разделение треугольных связок (освобождает печень от диафрагмы). Мобилизация полой вены.

Контроль притока : получен различными методами (например, рассечение ворот печени с контролем воротной вены и печеночной артерии, разделение желчного протока внутри вещества печени. Или, альтернативно, рассечение ножки внутрипеченочного притока, и т. д.)

Контроль оттока : классически печеночная вена была разделена внепеченочно, но также может быть разделена внутри печени во время рассечения паренхимы.

Резекция паренхимы : можно использовать многочисленные методы, включая ультразвуковые ирригаторы, радиочастотные коагуляторы и / или методы раздавливания зажимом. В прошлом хирурги временно перекрывали печеночно-дуоденальную связку (главную воротную вену, печеночную артерию и общий желчный проток) на срок до 20 минут (то есть инициировали маневр Pringle ), что использовалось для минимизации кровопотери. Большинство пациентов переносят этот маневр в течение 15–20 минут. У некоторых пациентов может потребоваться повторить маневр Прингла.Другой кровосберегающий метод — это полное исключение сосудов , выполняемое путем полного перекрытия притока и оттока печени. При хорошем хирургическом воздействии, современные хирургические методы, маневр Прингла требуется редко. Если используется полная окклюзия сосудов, рассмотрите возможность повышения ЦВД как минимум до 12 мм рт.ст. путем быстрого введения жидкости перед пережатием

Интраоперационные цели и события: минимизированное количество жидкости для уменьшения кровотечения и минимизации способности к диляционной коагулопатии.Рассмотрите возможность применения маннита, фуросемида или того и другого, если обширная радиочастотная абляция приводит к гемоглобинурии (и, возможно, послеоперационному острому некрозу канальцев) [необходима цитата]

EBL: до 1 л, но сильно варьируется

Продолжительность: 3-8 часов

Возникновение: зависит от кровопотери. Если кровопотеря требует значительной реанимации, рассмотрите возможность проведения интубации и отправки непосредственно в отделение интенсивной терапии. Однако большинство пациентов могут быть экстубированы в конце операции.

Боль: 8/10

Послеоперационные проблемы, транспорт, распоряжение: PACU

Прочие :

Доказательная медицина:

Siniscalchi A et al.изучили 30 живых доноров ASA 1 от взрослого к взрослому, чтобы изучить влияние различных интраоперационных переменных на послеоперационную дисфункцию печени после частичной гепатэктомии. Они обнаружили, что МНО может увеличиваться, а тромбоциты могут уменьшаться пропорционально степени резекции (R2 = 0,52), кровопотере (R2 = 0,45) и жидкости (R2 = 0,36) [Siniscalchi A et al. Liver Transpl. 10: 1144, 2004]

Обзор более 1800 резекций печени за 10-летний период в одном центре большого объема (MSKCC) показал, что коэффициент операционной смертности составил 3.1% (только 1% для малых резекций). Средняя кровопотеря составила 600 куб. В серии MSKCC заболеваемость в основном связана с кровопотерей и степенью резекции [Jarnagin WR et al. Ann Surg 236: 397, 2002]

Недавнее рандомизированное контролируемое исследование 64 пациентов, перенесших операцию на печени, показало, что предварительное кондиционирование севофлурана (севофлуран в конце выдоха 3,2% за 10 минут за 30 минут до ишемии у пациентов, получающих TIVA на основе пропофола) может улучшить частоту послеоперационных заболеваний печени. повреждение, измеренное по пиковым уровням трансаминаз.Кроме того, это исследование показало снижение всех и тяжелых осложнений (вторичных исходов) [Beck-Schimmer B et al. Ann Surg 248: 909, 2008]

Венгерская еда и 76 блюд, которые вы должны знать

От лангоша до гуляша и куриного перца — узнайте об истории венгерской кухни и лучших блюдах страны.

Венгерская кухня 101

Венгерская кухня сегодня является отражением континентального климата Венгрии (холодная зима, жаркое лето), сельской кухни и влияния соседних стран и этнических меньшинств.Например, в то время как венгры ели гуляш в той или иной форме на протяжении сотен лет, такие блюда, как фаршированный перец, шницель и чолент, постепенно стали популярными благодаря османскому, австрийскому и еврейскому влиянию соответственно.

Кульминационным моментом в кулинарии средневековой Венгрии было правление 15-го века короля Матиаса эпохи Возрождения. Через свою жену, родившуюся в Неаполе, Беатрис, Матиас нанял опытных иностранных поваров, которые устраивали в королевском дворце изысканные застолья, которые могли составить конкуренцию тем, что проводились в то время в Италии.

Хотя оккупация Османской Турцией положила конец независимости Венгрии на почти два столетия, она также принесла важные кулинарные новшества — в это время появились фаршированные овощи, некоторые десертные блюда и кофе. Это было также, когда в Венгрию впервые появились такие продукты, как фасоль, кабачки, кукуруза, картофель, помидоры и перец. Фактически, паприка (стручковый перец) произвела революцию в венгерской кухне после того, как местные фермеры вырастили множество подвидов, от сладких до обжигающих.

Между тем, тонкие французские кулинарные техники начали распространяться в аристократических домах, а позже и по всей стране, укрощая несколько грубых и острых венгерских крестьянских блюд (например, ру заменил хлеб в качестве загустителя). Это привело к более изысканному, но все же отличному стилю приготовления, который считается основой современной венгерской кухни.

Учитывая небольшой размер Венгрии, региональные различия незначительны.Заметным исключением является Трансильвания, которая сегодня является частью Румынии, но со значительной венгерской общиной. Там вместо перца незаменимыми приправами остались травы и специи, такие как имбирь, эстрагон, тимьян, розмарин, летний чабер и можжевельник. Трансильвания также известна своими блюдами на основе кукурузы, такими как полента и сыр из овечьего молока.

Обед в Венгрии обычно начинается с супа. Как и во многих странах Восточной Европы, немногие супы имеют характерно кислый вкус. На вершине суповой иерархии находится ароматный « húsleves », буквально мясной суп, обычно приготовленный из давно тушеной говядины или птицы.Без него не обходится ни один свадебный прием. Выбор супа на каждый день обычно определяется сезоном: в холодные месяцы может быть сытный фасолевый суп с копчеными свиными ножками ( Jókai bableves ), а летом — легкий фруктовый суп.

Климат Венгрии подходит как для охлаждения, так и для овощных культур теплого сезона, поэтому есть как морковь, свекла, кольраби, капуста, цветная капуста, так и помидоры, сладкий перец, стручковая фасоль и кабачки. Вместо того, чтобы превращать их в вареные или приготовленные на пару гарниры, сезонные овощные рагу, загущенные сметаной ( főzelék) , часто появляются в качестве основного блюда.До того, как овощи стали доступны круглый год, большинство людей получали витамины и углеводы в виде квашеной капусты и картофеля в холодные месяцы.

В Венгрии не существует концепции салата. Вместо этого люди сопровождают свое основное блюдо небольшой тарелкой приправленных овощей, обычно нашинкованной капусты, огурцов, свеклы или помидоров. То же самое и зимой, за исключением того, что они едят их маринованными ( savanyúság ).

Мясо — основа венгерской кухни.Варианты включают птицу, говядину и, в меньшей степени, дичь и птицу, но наиболее распространена свинина. Свинина встречается во множестве форм. Жареная колбаса с перцем в паре с горчицей и ломтиком хрустящего хлеба — популярное повседневное блюдо, но в более дорогих ресторанах также подают жареную мангалицу, кудрявую породу традиционной свинины, известную своим богатым вкусом мраморным мясом. Исторически сало было основным кулинарным жиром, но теперь его вытеснили растительные масла.

До использования холодильников основным источником белка в рационе людей были консервы, которые все еще популярны в Венгрии. Szalonna и kolbász — две основные категории, обе они традиционно производятся во время ежегодного зимнего убоя свиней. Премиум téliszalámi — копченая, ферментированная и выдержанная колбаса с добавлением зелени — по праву считается национальным достоянием.

Венгрия — страна, не имеющая выхода к морю. Это не значит, что в наши дни вы не можете найти достойный коктейль из креветок на гриле, но пресноводная рыба, такая как карп ( ponty ), сом ( harcsa ) и, реже, форель ( pisztráng ) и щука- окунь ( fogas ), наверное, посвежее.К сожалению, давно прошли те времена, когда в Дунае водились белуги. И хотя рыба — не самая сильная часть венгерской кухни, стоит попробовать местный рыбный суп — рыбный бульон или halászlé .

Лапша занимает центральное место в венгерской кухне. Они присутствуют во многих супах, но, что более интересно, есть целая категория сладких (!) Блюд из макарон: обычная лапша, покрытая молотыми семенами мака ( mákos tészta ) или молотые грецкие орехи ( diós tészta ) и сахарная пудра.Обычно их едят как второе блюдо после крепкого супа.

Также примечательны бесчисленные десертные блюда, которые возникли в Австро-Венгрии и до сих пор широко распространены в государствах-преемниках. Примеры включают kaiserschmarrn ( császármorzsa ), картофельные клецки с вареньем ( szilvásgombóc ), хлебный пудинг с маком ( mákos guba ) и булочки из сахаристых дрожжей ( aranygaluska ). Как и сладкую пасту, их подают теплыми и обычно едят вместо основного блюда.Самый распространенный десерт в Венгрии — это palacsinta , недрожжевой блин, похожий на блин, с фруктовым джемом, туро или сахаром с корицей.

Венгрия, как и Австрия, представляет собой сверхдержаву. Многие традиционные торты содержат молотые семена мака, молотые грецкие орехи и каштановую пасту, иногда полностью заменяющую пшеничную муку. Обратите внимание, что в ресторанах Венгрии не подают торты; вместо этого вам придется посетить специализированную кондитерскую ( cukrászda ), чтобы попробовать классический торт Dobos или Esterházy .

Венгерские сыры не совсем поджигают мир, отчасти потому, что, в отличие от Франции и Швейцарии, в стране мало доступных горных пастбищ, на которых коровы могли бы пастись (в Венгрии потребление молока на душу населения также является одним из самых низких в ЕВРОПА). Но сметана ( tejföl ) присутствует во многих продуктах. Обладая ноткой терпкости, он придает блюдам приятный вкус и кремообразную консистенцию. Также популярен túró , белоснежный, свежий, незрелый творог, похожий на творог.Túró очень универсален, он присутствует как в классических сладких ( túrós batyu, ), так и в соленых ( túrós csusza ), а также в культовом шоколадном батончике Венгрии Túró Rudi .

Исторически Венгрия была страной, пьющей вино, а не пивом, при этом Токай на северо-востоке является ведущим винодельческим регионом. Коммунистическая эпоха (1947-1989) не способствовала репутации венгерских вин, но сегодня новое поколение амбициозных виноделов стремится вернуть страну в поле зрения энофилов.

Мой контент бесплатный, и я никогда не беру деньги в обмен на покрытие. Но это также означает, что я должен полагаться на читателей, чтобы поддерживать и развивать сайт. Если вам нравится эта статья, обратите внимание, что поддерживает Offbeat .

76 основных венгерских блюд

Уважаемый читатель, прежде чем вы начнете сомневаться в происхождении следующих блюд, имейте в виду, что региональные продукты влияют друг на друга во всех частях мира. Например, суп-гуляш стал таким же стандартом в Австрии, как и винский шницель в Венгрии.Во всяком случае, это прекрасный культурный обмен через еду, обогащающий кухню обеих стран.

В Будапеште вы найдете многие из перечисленных ниже блюд в традиционных венгерских ресторанах, а также в étkezdes, дешевых, простых ресторанах, где подают только обед. Обратите внимание, что некоторые из блюд являются сезонными, например, зимние голубцы, поэтому их нельзя подавать круглый год.

# 1 — Túrós batyu: Как и в Италии, Франции и Скандинавии, многие люди в Венгрии начинают свой день с утренней выпечки вместо полноценного завтрака.Начинка из белоснежного творожного сыра туро придает сладко-терпкий вкус этой закуске для завтрака размером с ладонь, которую можно купить практически в любой пекарне.

# 2 — Шоколадная булочка (kakaós csiga): Помимо túrós batyu, показанного выше, kakaós csiga — еще одно излюбленное утреннее печенье в Венгрии. Если вы сладкоежка, то эта богатая шоколадная булочка в форме спирали станет настоящим удовольствием, особенно если вы съедите ее еще теплой. Мой фаворит в Будапеште: Pékműhely 2.

# 3 — Сливовое варенье (szilvalekvár): Будь то простая добавка к поджаренному хлебу, богатый гарнир к фуа-гра или начинка из палачсинты, фруктовые консервы присутствуют в бесчисленных венгерских блюдах. Варианты бесконечны — персик, малина, клубника, вишня и т. Д. — но больше всего уходит сливовое варенье (szilvalekvár). До того, как сахар стал дешевым и широко распространенным в 19 веке, люди делали szilvalekvár без него, тщательно перемешивая кусочки фруктов в течение 12-14 часов в гель на огне.

# 4 — Lángos: Многие венгры ассоциируют этот диск с жареным хлебным тестом с летними каникулами, проведенными на озере Балатон, но, к счастью, lángos доступен круглый год. В лучшем случае, хрустящая золотистая корочка становится мягкой и дымящейся внутри (исторически лангош был побочным продуктом домашней выпечки хлеба). Чтобы получить самые незабываемые впечатления, попробуйте один, натертый чесноком и посыпанный сметаной и тертым сыром. Мои фавориты в Будапеште: JóKrisz Lángos Sütöde .

# 5 — Liptauer (körözött): Названный в честь творожного сыра Липтов, в сегодняшней Словакии, Liptauer — это распространение, которое едят в странах бывшей Австро-Венгерской империи. Смесь оранжевого цвета состоит из творога из овечьего молока (juhtúró), сливочного масла, паприки, нарезанного лука и тмина. Люди обычно намазывают körözött на хлеб и сочетают его с холодным пивом. Мой фаворит в Будапеште: Вы можете купить готовый körözött, проданный в маленьких формочки, по адресу Boci Tejbolt на рынке Клаузаль.

# 6 — Колбаса колбаса (kolbász): Колбасы дороги сердцам венгерского народа и, пожалуй, не больше, чем колбасы, которые традиционно готовили во время зимнего убоя свиней. Kolbász состоит из пасты из мяса, жира и смеси специй с большим содержанием паприки. Смесь набивают в трубчатую оболочку, обычно используя кишечник свиньи, а затем коптят и сушат. Нарезанный колбас очень универсален, он встречается во многих венгерских классических блюдах, например, в слоеном картофеле (ракотт крумпли), а также в качестве начинки для сэндвичей. Мое любимое блюдо в Будапеште: его продают в большинстве мясных лавок на Большом рынке. Не стесняйтесь сначала попросить образец.

№ 7 — Салями (салями): Традиционная салями — это относительно недавний вид консервированной колбасы в Венгрии, относящийся к 19 веку. По сравнению с колбасом, описанным выше, салами толще, дольше выдерживается и обычно делается без перца, отсюда и отсутствие оранжево-красного оттенка. Премиальная категория — это téliszalámi, узнаваемая по белой защитной плесени, которая растет на ее поверхности во время высыхания.Две исторические компании, Pick и Herz, по-прежнему являются основными производителями. Нарезанный салами можно использовать как в качестве закуски, так и в качестве начинки для бутерброда. Мой фаворит в Будапеште: его продают в большинстве дорогих продуктовых магазинов.

№ 8 — Салонна: «Салонна» — это общий термин для всех кусков консервированной свинины, которые поступают прямо из-под кожи животного, будь то жир, свиная грудинка или челюсть. Большую часть салонны солят и коптят, но методы лечения различаются в зависимости от региона. По сей день солонна является ценным источником энергии для всей Венгрии; люди либо готовят из него блюда для усиления вкуса, либо просто едят его с ломтиком хлеба и овощами. Мое любимое блюдо в Будапеште: его продают в большинстве мясных лавок на Большом рынке. Не стесняйтесь сначала попросить образец.

# 9 — Хлеб, намазанный салом (zsíroskenyér): Барная закуска zsíroskenyér с богатым вкусом в Венгрии, представляет собой бутерброд с открытым лицом, намазанный салом (свиным жиром), посыпанный кольцами лука и немного перец. Удобно, что zsíroskenyér хорошо сочетается с разливным пивом, а также удобен для кошелька. В нескольких местах также подают VIP-версию, приготовленную из мангалицкого сала. Мой фаворит в Будапеште: Grinzingi , скромный ресторан старой школы в центре Будапешта.

# 10 — Жареный сало (töpörtyű & pörc): Кусочки сала, обжаренные до золотистого, хрустящего коричневого цвета, возможно, не для слабонервных, но они восхитительны. Большинство мясных магазинов Венгрии готовят их как из свиного, так и из гусиного жира (шмальц). Отведайте töpörtyű, когда они подойдут, или возьмите красный лук и свежий кусок хлеба для пары. Pörc — аналогичный продукт, в котором вместо сала используется свиная грудинка (вспомните чичаррон).

# 11 — Консоме из говядины (marhahúsleves): Húsleves — фирменное блюдо воскресных семейных обедов по всей Венгрии, обычно подается из большой суповой супницы на весь стол, похожей на pot-au-feu. В дымящийся ароматный бульон входят кусочки нежной говядины, корнеплоды и лапша. Это часто сочетается с костным мозгом и тостами на стороне.

# 12 — Суп-гуляш: Это типичное венгерское блюдо, которое раньше было пищей пастухов, состоит из бульона с добавлением паприки, щедро наполненного кубиками нежной говядины, картофелем и лапшой (на самом деле суп-гуляш — это 19-й век). вековая производная от pörkölt — см. № 26 ниже).Используйте столовую пасту из горячего перца, чтобы отрегулировать уровень специй по своему вкусу. Мой любимый в Будапеште: В этих ресторанах .

# 13 — Куриный суп jházi: jházi — это классический венгерский свадебный суп из курицы с богатым вкусом куриный суп с горой овощей, прежде всего: моркови, зеленого горошка и грибов, и лапши. Суп получил свое прозвище от Эде Уйхази, венгерского актера 19-го века и раблезианского деятеля, который готовил его для кухонного персонала ресторана Wampetics (предшественника знаменитого Гунделя).В оригинальном рецепте вместо курицы использовался каплун.

# 14 — Рыбный суп (halászlé): Венгерский подход к буйабесу имеет множество региональных вариаций, в первую очередь рыбные супы, происходящие из прибрежных городов Баха и Сегед. Паприка и различные мелкие рыбки дополняют малиновый бульон, замешанный на нежном жирном филе карпа. Традиционно халасле является частью рождественского ужина в венгерских семьях.

# 15 — Бобовый суп Йокай (Jókai bableves): Этот крепкий зимний суп назван в честь любимого венгерского писателя Мора Йокая.Основные компоненты — это копченая свиная рулька, хрустящие колбаски, фасоль пинто, корнеплоды и лапша. Обычно в суп загущают заправку со сметаной. Совет: ваши самые продуктивные часы не начнутся после того, как вы отшлифовали миску.

# 16 — Суп Палока: Этот крепкий суп из баранины, прослоенный с картофелем, зеленой фасолью и сметаной, создан ресторатором Яношом Гунделем, отцом знаменитого Кароли Гунделя. Он приготовил суп в качестве подарка на день рождения в 1892 году своему постоянному покровителю, Кальману Миксату, знаменитому писателю и политическому деятелю.Миксат писал о народе Палок на северо-востоке Венгрии, отсюда и прозвище супа. Первоначальный рецепт предполагает приготовление баранины, но в наши дни в большинстве мест готовят ее с говядиной или свининой.

# 17 — Суп из квашеной капусты (korhelyleves): Венгры традиционно едят этот зимний суп как лекарство от похмелья после ночного разврата. Квашеная капуста с ярким вкусом, нарезанные колбасы и густой бульон со сметаной успокаивают желудок и облегчают головную боль.

# 18 — Суп Lebbencs: Этот суп из картофеля и лапши восходит к сельским жителям восточной Венгрии, которые жили в Дебрецене и его окрестностях.Суп начинается с того, что небольшой кусок свиного жира превращается в сало и хрустящие шкварки, в которые помещаются остальные ингредиенты. Леббенс — это название листа теста толщиной с бумагу, который они раскатывали, сушили и отщепляли кусочками от супа.

# 19 — Суп из свиной кости (orjaleves): Это блюдо восходит к ежегодным праздникам убоя свиней в венгерской сельской местности, где обед начинался с orjaleves. Но есть веская причина приготовить на скорую руку этот потрясающий суп из костей, даже если вы горожанин.Часть удовольствия заключается в том, чтобы найти и смаковать нежные кусочки скрытого мяса, оставшиеся прикрепленными к кости свиной шеи (не стесняйтесь атаковать ее руками).

# 20 — Холодный кисло-вишневый суп (hideg meggyleves): Это любимое летнее лакомство вряд ли встретишь за пределами Венгрии. Главное — свежая вишня без косточек, которая с помощью воды, сметаны и сахара превращается в восхитительно шелковистый сладко-терпкий охлажденный суп.

Мой контент бесплатный, и я никогда не беру деньги в обмен на покрытие.Но это также означает, что я должен полагаться на читателей, чтобы поддерживать и развивать сайт. Если вам нравится эта статья, обратите внимание, что поддерживает Offbeat .

# 21 — Фуа-гра (libamáj): Обычно ассоциируется с французскими блюдами, мало кто знает, что Венгрия является вторым по величине производителем фуа-гра в мире. В большинстве ресторанов высокой кухни этот деликатес подают в качестве закуски с фруктовым джемом, чтобы соответствовать богатому вкусу и маслянистой текстуре откормленной утиной печени (традиционно фуа-гра сочетается с бокалом золотого вина Tokaji aszú).Хотя фуа-гра в Будапеште не дешево, оно более доступно, чем в большинстве мест по всему миру.

# 22 — Тушеное мясо из зеленого горошка (zöldborsó főzelék): Будь то картофель, кольраби, капуста, шпинат, чечевица, фасоль, зеленый горошек или тыква, любовь Венгрии к овощным рагу (főzelék) кажется бесконечной. Főzelék может стоять сам по себе в качестве основного блюда в паре с толстым ломтиком хрустящего хлеба, который традиционно ели в дни воздержания, но начинка часто включает яйцо с солнечной стороной вверх, фрикадельки, pörkölt или колбасу. Мой любимый в Будапеште: Öcsi Étkezde .

# 23 — Летнее тушеное мясо из кабачков с укропом (tökfőzelék): Одно из наиболее часто употребляемых овощных рагу в Венгрии привлекает как заядлых поклонников, так и противников. Какую бы сторону вы ни выбрали, охлажденный вариант в летнюю жару, загущенный только сметаной, стоит хотя бы попробовать.

# 24 — Тушеная капуста в томатном соусе (paradicsomos káposzta): Ни один обзор венгерской кухни не будет полным без тушеной капусты; этот требует свежей капусты, но также работает с квашеной капустой.Томатный соус придает блюду выразительный красный оттенок, а легкую сладость дает сахарная приправа. Обычно сверху подают тушеные свиные ребрышки.

# 25 — Lecsó: Сделанный из болгарского перца, помидоров, лука и немного паприки, лучшее время для этого венгерского рататуя — конец лета, когда эти овощи самые спелые и ароматные. Lecsó становится еще лучше, если его добавить жареным яйцом и тонкими ломтиками хрустящей колбасы.

# 26 — Слоеная картофельная запеканка (rakott krumpli): В Венгрии картофельная запеканка представлена ​​ломтиками сваренных вкрутую яиц, хрустящей колбасой из паприки и начинкой из плавленого сыра и сметаны.Сумма частей легкая, кремовая и вкусная. А также освежающий, когда подается с маринованными овощами. Мой любимый в Будапеште: Stand25 Bisztró .

# 27 — Тушеная говядина (marha pörkölt): Пёркёльт и паприкаш (следующая запись) — предки супа-гуляша. Они возникли среди пастухов венгерской равнины, Альфельда, которые тушили кусочки мяса в котле на открытом огне (приправа для паприки появилась в 18 веке).Традиционные гарниры к ним — яичные клецки (галуска) или яичный «ячмень» (тархонья). Pörkölt тушат в сухом виде и обычно готовят из говядины или свинины. Мой любимый в Будапеште: Menza .

# 28 — Куриный паприкаш: Паприкаш очень похож на pörkölt, выше, но здесь мясо обычно мягко готовится на пару с использованием большего количества жидкости, чем с pörkölt. Кроме того, паприкаш готовится со сметаной и обычно готовится из курицы или телятины, а не из говядины.

# 29 — Csikós tokány: Tokány — это тушеное блюдо, похожее на pörkölt и paprikás, описанное выше, но обычно готовящееся с меньшим количеством паприки, чем эти два. Исторически сложилось так, что токань был распространен в Трансильвании, а само название происходит от румынского слова, обозначающего рагу. Вы можете распознать токани по тонкой вытянутой форме кусков мяса. Копченая солонна и сметана придают особый вкус чикос токань, который можно приготовить с любым мясом, которое вам нравится.

# 30 — Паприкаш из сома (harcsapaprikás): Как и венгерские пастухи, местные рыбаки полюбили сладкую остроту перца, когда эта специя распространилась по стране в 18 веке; вскоре их рыбные блюда наполнились малиновым оттенком перца.Сегодня это рыбное рагу, как правило, готовят из сома и подают с тушеной тушкой (см. № 46 ниже), обеспечивая вызывающий сожаление уровень потребления калорий.

# 31 — Голубцы (töltött káposzta): В средневековой Венгрии мясо с квашеной капустой было национальным блюдом, но во время османской оккупации страны была принята турецкая практика заливки мяса в листья овощей, и отсюда и появились голубцы. Квашеная капуста и щедрая ложка сметаны отличают местный вариант от региональных.Töltött káposzta — ценный зимний продукт и обязательный курс на венгерских свадебных приемах. Мой любимый в Будапеште: Rosenstein Vendéglő .

# 32 — Слоеная капуста (kolozsvári rakott káposzta): Это сытное блюдо из капусты создано, чтобы оживить хмурые зимние вечера. Ингредиенты менялись на протяжении десятилетий, но основу составляют квашеная капуста, прослоенная с рисом, копчеными колбасами и сметаной; Обжоры должны подумать о добавлении ломтиков сваренных вкрутую яиц и солонны.Это один из тех продуктов, который на следующий день становится еще вкуснее.

# 33 — Фаршированный перец (töltött paprika): Фаршированный перец, похожий на голубцы, происходит еще в Османскую эпоху. В Венгрии перец фаршируют смесью из свинины, лука и риса и обычно подают на подушке из нежно сладкого томатного соуса с гарниром из вареного картофеля.

# 34 — Székelykáposzta / Székelygulyás: Ресторан в Будапеште изобрел это здоровенное блюдо в 1846 году из остатков тушеной свинины (pörkölt) и квашеной капусты.Смесь быстро стала хитом и распространилась по Венгрии. Несмотря на то, что многие думают, székelykáposzta не имеет ничего общего с Трансильванией; в то время как секейцы живут в Трансильвании, название блюда на самом деле относится к Йожефу Секели, человеку, который первым заказал его.

# 35 — Шницель (rántott hús): Эта итальянско-австрийская котлета из телятины в панировке проникла глубоко в венгерские кухни, являясь популярным блюдом воскресных семейных обедов. При правильном приготовлении нежное и сочное мясо прячется за тонкой хрустящей корочкой.В то время как оригинальный рецепт предусматривает эскалопы из телятины, рестораны Будапешта часто подают его со свиной корейкой, куриной грудкой или начинкой из ветчины и сыра (cordon bleu). Мои любимые в Будапеште: Buja Disznó (k) и Café Kör .